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Prolapso de Valva Mitral

Prolapso de Valva Mitral

Como manejar o Atleta?

O prolapso da valva mitral (PVM) é a causa mais comum de insuficiência mitral (IM) na população, com uma prevalência de 2-3%, e é majoritariamente benigno. Define se prolapso como a inserção sistólica anormal de uma ou mais cúspides acima de 2 mm do anel mitral, adentrando o átrio esquerdo, podendo este ter diversas etiologias.

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

A maioria dos atletas são assintomáticos, e o diagnóstico pode ser feito através da ausculta, que frequentemente revela um click mesotelessistólico e um sopro holossistólico de alta frequência.  Quando sintomáticos, podem apresentar dispneia e redução da tolerância aos esforços, palpitações, fadiga, pré-síncope, síncope e acidentes cerebrovasculares. Os sintomas síncope / pré-síncope assim como a doença de Barlow (degeneração mixomatosa do tecido de colágeno da valva mitral), histórico familiar de morte súbita e arritmias ventriculares são marcadores de risco para morte súbita.

ELETROCARDIOGRAFIA

O ECG pode ser inespecífico ou até normal. A presença de ondas T bifásicas ou negativas nas derivações inferiores está associada à morte súbita, sendo um marcador de alto risco juntamente com a presença de arritmias ventriculares. É essencial se atentar para marcadores de instabilidade elétrica como: extrassístole com morfologia de BRD com eixo inferior, origem posteromedial ou Purkinje do músculo papilar, presença de 2 contrações ventriculares prematuras consecutivas polimórficas com variação no eixo do QRS ou episódios de taquicardia ventricular não sustentada.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA

O ECO transtorácico é o exame mais seguro e efetivo para avaliação da valva mitral, e, apesar de o ecocardiograma transesofágico ser mais acurado, é rotineiramente utilizado para avaliação pré-operatória ou quando o torácico é inconclusivo. Apesar de atletas majoritariamente apresentarem insuficiência mitral leve, devem ser descartados sinais de regurgitação moderada a severa em alguns casos como:

  • válvula instável com ruptura de cordoalha no AE,
  • vena contracta ≥0,7 cm,
  • área de jato de Doppler colorido >40% do AE,
  • grande convergência de fluxo, 
  • jato de regurgitação mitral denso e triangular,
  • e fluxo mitral E-wave >1,2 m/s.

As dimensões e volumes do VE e AE devem ser melhor avaliados se o diâmetro final for > 60 mm ou > 35,3 mm/m2 em homens e > 40 mm/m2 em mulheres, associado a regurgitação moderada a severa, hipertensão pulmonar ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 60%. 

ECOCARDIOGRAFIA SOB ESTRESSE FÍSICO

O ecocardiograma de estresse é útil para avaliação dos sintomas, capacidade física e estratificação de risco individual, e deve ser realizado com o nível de esforço atingido em competições. Achados associados a piores desfechos são:

  • aumento da PSAP > 60 mmHg durante o esforço,
  • diminuição da capacidade física,
  • alteração na recuperação da FC,
  • fibrilação atrial ou arritmias ventriculares complexas induzidas por esforço,
  • e reserva contrátil do VE diminuída.

O ecocardiograma de estresse com dobutamina não é utilizado. 

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA

A ressonância cardíaca deve ser realizada se o mecanismo da insuficiência mitral for incerto, quantificação ecocardiográfica difícil, ou se há dúvida ou presença de características de alto risco para síndrome do prolapso da valva mitral arrítmico, sendo padrão ouro para avaliar a disjunção de anel mitral. Além disso, a ressonancia fornece quantificação exata do volume e fração regurgitante, volume e função das câmaras cardíacas, presença de fibrose no miocárdio, e fibrose intersticial difusa subclínica.

PROLAPSO DA VALVA MITRAL ARRÍTMICO

As principais arritmias são fibrilação atrial e extrassístoles ventriculares, identificadas no teste ergométrico, holter ou monitoramento de ECG por 7 dias. As principais causas para arritmias nesta população são estado hiperadrenérgico e fibrose. No ecocardiograma a presença de MAD ou sinal de Pickelhaube (velocidade do anel mitral ao Doppler tecidual ≥ 16 cm/s) podem sugerir fibrose, sendo está um substrato para arritmias.

ELEGIBILIDADE ESPORTIVA EM ATLETAS PORTADORES DE PVM

Nenhuma restrição deve ser aplicada na ausência regurgitação ou extrassístoles.

Nos casos de práticas esportivas hiperadrenérgicas e competitivas, é importante uma maior atenção para os marcadores de risco (MAD, hipertensão sistólica e presença de extrassístoles com regurgitação significativa) uma vez que estas práticas desencadeiam arritmias, independente do grau de regurgitação. A avaliação anual é sugerida nestes casos para atletas competitivos com insuficiência mitral.

Conforme o grau de regurgitação, recomenda-se as seguintes condutas:

  • IM leve a moderada, em ritmo sinusal, VE e FE normal e TE normal podem competir em qualquer esporte.
  • IM leve a moderada com dilatação ventricular leve e FE normal, a competição é liberada para esportes dinâmicos e estáticos baixos a moderados, porém se FE < 50% ou dilatação importante do VE (> 55 ml/m²) devem ser afastados de esportes competitivos.
  • IM grave com ritmo sinusal, FE e VE normal ou levemente aumentado, os esportes de baixa intensidade estão liberados.
  • Contraindicada a competição quando IM moderada ou grave, aumento do VE (DSF >40 mm), ou FE < 60%, ou hipertensão pulmonar (> 30 mmHg), com exceção de alguns esportes de baixa intensidade e discutindo com o atleta os possíveis riscos e desfechos.

A figura a seguir mostra um algoritmo para ajudar o cardiologista a identificar os possíveis atletas de risco:

TRATAMENTO

Se paciente hipertenso, tratar a hipertensão para prevenir maior sobrecarga hemodinâmica.

Os betabloqueadores para as ectopias são medicamentos de primeira linha, porém seu uso pode ser limitado uma vez que muitos atletas possuem bradicardia e estes são considerados doping para algumas modalidades esportivas como tiro com arco, automobilismo, bilhar, dardo, golf, tiro esportivo e algumas modalidades de ski/snowboard e esportes subaquáticos.

O implante de cardiodesfibrilador tem dados insuficientes para sua indicação, mas, para prevenção primária na síndrome arrítmica de alto risco, devem ser considerados em casos selecionados na presença de fibrose na ressonância e extrassístoles polimórficas no estudo eletrofisiológico.

Ablação por cateter em indivíduos assintomáticos selecionados pode ser uma opção para diminuir as ectopias.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

  • Indivíduos assintomáticos com insuficiência mitral grave e comprometimento do ventrículo esquerdo: indicação cirúrgica classe I.
  • Fibrilação atrial secundária ao prolapso ou PSAP ≥ 50 mmHg: reparo cirúrgico tem indicação classe IIa.
  • Assintomáticos com regurgitação grave e ventrículo esquerdo normal: existem controvérsias em fazer acompanhamento ou indicar cirurgia precoce. A cirurgia é mais favorecida quando há folheto único ou dilatação atrial importante (> 60 ml/m2), ritmo sinusal e paciente de baixo risco cirúrgico com reparo durável, e deve ser realizada em centros especializados com indicação classe IIa.
  • Quando optado pela cirurgia, é preferencial a abordagem menos invasiva, como a mini-toracotomia do lado direito.
  • Atletas submetidos à cirurgia devem discutir de forma multidisciplinar o retorno à atividade física, sendo necessário descartar a presença de extrassístoles no teste ergométrico, holter de 24h e disfunção ventricular esquerda no ecocardiograma de repouso e estresse.

Literatura Sugerida: 

  1. Cavarretta E, Peruzzi M, Versaci F, Frati G, Sciarra L. How to manage an athlete with mitral valve prolapse. Eur J Prev Cardiol. 2020 Jul 30:2047487320941646.

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