BRE após TAVI precisa de marcapasso?

O implante de valva aórtica transcateter (TAVI) é um procedimento percutâneo que revolucionou o tratamento da estenose aórtica grave e cujas indicações, previamente restritas aos pacientes com risco cirúrgico elevado ou mesmo proibitivo, expandem-se cada vez mais em direção aos pacientes de baixo e moderado risco.

Com a sua popularização e disponibilidade crescentes, deparamo-nos com complicações tanto periprocedimento quanto em longo prazo. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo é o distúrbio de condução mais frequentemente encontrado dada a proximidade e íntima relação do ânulo valvar aórtico com o nó atrioventricular e o feixe de His, o que eleva o risco de bloqueios atrioventriculares infranodais e a necessidade de estimulação cardíaca artificial, quer seja por efeito mecânico direto da presença da prótese, edema local ou injúria periprocedimento.

Já discutimos anteriormente como a técnica do Rapid Atrial Pacing durante o implante protético pode nos auxiliar a prever qual paciente provavelmente necessitará de marcapasso definitivo (Clique Aqui). Contudo, é uma técnica invasiva, de execução não tão rotineira e a ser realizada no intra-operatório.

A presença de bloqueio átrio ventricular do primeiro grau, bloqueio divisional anterossuperior e bloqueio de ramo direito em eletrocardiograma (ECG) pré-procedimento são preditores de risco descritos na literatura para o desenvolvimento de bloqueios de alto grau. A porção inicial do complexo QRS ao ECG representa a ativação do septo interventricular que, em indivíduos normais, ocorre da esquerda para a direita, inscrevendo uma deflexão inicial positiva em V1 com amplitude de 1-3 mm (0,1 a 0,3 mV). Em vigência de distúrbio na condução pelo ramo esquerdo ou mesmo fibrose, ocorre perda da predominância do vetor septal, resultando em ondas R de magnitude reduzida (< 0,1 mV) e, eventualmente em padrão QS.

Neste contexto, pesquisadores de um centro terciário israelense conduziram um estudo observacional retrospectivo com objetivo de avaliar a associação da amplitude da onda R em V1 em pacientes com QRS normal no ECG pré-implante e que evoluíram com BRE após o procedimento, e a necessidade de implante de marcapasso. Dos 720 pacientes submetidos à TAVI entre 2008 e 2021, 141 (19,5%) apresentaram BRE novo. Destes, 14 evoluíram com bloqueio átrioventricular infranodal e necessidade de estimulação cardíaca, os quais foram comparados aos demais 103 que não desenvolveram essa alteração elétrica. (24 indivíduos necessitaram de marcapasso por outras indicações e foram excluídos da análise). A amplitude da onda R em V1 no ECG de base do grupo com necessidade de MPD foi significativamente menor que nos pacientes sem indicação do dispositivo (0,03 ± 0,04 mV x 0,11 ± 0,15 mV, p = 0,0316) (Figura 1). Um ponto de corte de 0,03 mV apresentou uma acurácia de 72%, com sensibilidade de 65% e especificidade de 78,6% para predição do desfecho. A amplitude da onda R em V1 pós-procedimento não apresentou diferenças relevantes entre os grupos.