Grupo que não necessitará…
O TAVI (implante de valvar aórtica transcateter) surgiu como uma estratégia alternativa à cirurgia aberta para o tratamento da estenose aórtica, inicialmente, restrito a pacientes com risco cirúrgico proibitivo, como demonstrado no estudo PARTNER. O segundo estudo deste grupo, seu seguimento de cinco anos, bem como o SURTAVI, demonstraramredução de desfechos combinados de morte por todas as causas e acidente vascular cerebral incapacitante, além da redução de internações por causas cardiovasculares e melhora da qualidade de vida, tornando a técnica factível e ampliando a indicação do procedimento para indivíduos com moderado risco cirúrgico. Atualmente, há estudos em curso que visam avaliar, inclusive, os pacientes com baixo risco.
No entanto, ainda que menos invasiva, essa não é uma modalidade isenta de riscos e a necessidade de implante de marcapasso definitivo ainda é uma das principais preocupações relacionadas ao procedimento. A proximidade e íntima relação do ânulo valvar aórtico com o nó atrioventricular e o feixe de His eleva o risco de bloqueios atrioventriculares de alto grau e a necessidade de estimulação cardíaca artificial definitiva, quer seja por efeito mecânico direto da presença da prótese, edema local ou injúria periprocedimento.
Diversas análises de estudos prévios identificaram fatores de risco associados à necessidade de implante de marcapasso definitivo após o TAVI. Dentre eles, podemos citar bloqueio de ramo direito preexistente, bloqueio atrioventricular de 3º grau intraprocedimento, extensão da calcificação da via de saída do ventrículo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo novo e o uso de próteses autoexpansíveis. Todavia a presença destes não consiste em evidência suficiente para indicação profilática de dispositivo cardíaco implantável.
Discriminar os pacientes com risco elevado de desenvolver lesões permanentes e de alto grau do sistema de condução a fim de evitar a indicação do dispositivo eletrônico e permitir a alta precoce após TAVI naqueles indivíduos com baixo risco é um desafio na era atual, visto o incremento deste procedimento endovascular no manejo da estenose aórtica. Neste cenário, Krishnaswamy e cols conduziram um estudo onde se lançou mão da estimulação atrial rápida para avaliar o ponto de Wenckebach, aproveitando o eletrodo provisório utilizado rotineiramente durante o TAVI, realocando-o para o átrio direito (Figura 1).
Figura 1. Bloqueio atrioventricular do 2º grau do tipo I induzido durante estimulação atrial rápida após o TAVI. Fonte: adaptado de Krishnaswamy e cols.
Observou-se que os pacientes que desenvolveram fenômeno de Wenckebach durante a estimulação atrial apresentaram risco significativamente maior de necessitarem de implante de marcapasso, sendo o mesmo inversamente proporcional à frequência cardíaca que gerou o bloqueio. Em contrapartida, àqueles que não apresentaram bloqueio atrioventricular tiveram valor preditivo negativo de 98,7% (Figura 2). Maravilhoso, não?
Figura 2. Relação entre indução de Wenckebach durante estimulação atrial rápida e a necessidade de implante de marcapasso definitivo
Fonte: adaptado de Krishnaswamy e cols
A estimulação atrial para avaliação da integridade do sistema de condução é uma estratégia simples para pacientes submetidos ao TAVI. A ausência de bloqueio atrioventricular induzido pela estratégia foi capaz de identificar um subgrupo de pacientes com menor risco de necessitar de marcapasso após o procedimento valvar transcateter. Esse dado pode ser valioso para a tomada de decisão quanto ao tempo de internação, ao prolongamento de monitoração cardíaca e à indicação de dispositivo cardíaco implantável após o TAVI, além de evitar potenciais implantes com indicação imprecisa.
Um valor preditivo negativo dos sonhos que faz os olhos de qualquer cardiologista brilhar, mas será que estamos prontos para replicar a técnica em todos os hospitais? Vai começar a dar uma tracionada no cabo do marcapasso transvenoso para obter essa informação adicional valiosa?
Literatura Sugerida:
1 – Krishnaswamy A, Sammour Y, Mangieri A, Kadri A, Karrthik A, Banerjee K, et al. The Utility of Rapid Atrial Pacing Immediately Post-TAVR to Predict the Need for Pacemaker Implantation. JACC: Cardiovascular Interventions. 2020 May;13(9):1046–54.
Click Valvar Academy#407 – Rapid Atrial Pacing no TAVI
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