Fugindo do Marcapasso pós TAVI

O TAVI (implante de valvar aórtica transcateter) surgiu como uma estratégia alternativa à cirurgia aberta para o tratamento da estenose aórtica, inicialmente, restrito a pacientes com risco cirúrgico proibitivo, como demonstrado no estudo PARTNER. O segundo estudo deste grupo, seu seguimento de cinco anos, bem como o SURTAVI, demonstraramredução de desfechos combinados de morte por todas as causas e acidente vascular cerebral incapacitante, além da redução de internações por causas cardiovasculares e melhora da qualidade de vida, tornando a técnica factível e ampliando a indicação do procedimento para indivíduos com moderado risco cirúrgico. Atualmente, há estudos em curso que visam avaliar, inclusive, os pacientes com baixo risco.

No entanto, ainda que menos invasiva, essa não é uma modalidade isenta de riscos e a necessidade de implante de marcapasso definitivo ainda é uma das principais preocupações relacionadas ao procedimento. A proximidade e íntima relação do ânulo valvar aórtico com o nó atrioventricular e o feixe de His eleva o risco de bloqueios atrioventriculares de alto grau e a necessidade de estimulação cardíaca artificial definitiva, quer seja por efeito mecânico direto da presença da prótese, edema local ou injúria periprocedimento.

Diversas análises de estudos prévios identificaram fatores de risco associados à necessidade de implante de marcapasso definitivo após o TAVI. Dentre eles, podemos citar bloqueio de ramo direito preexistente, bloqueio atrioventricular de 3º grau intraprocedimento, extensão da calcificação da via de saída do ventrículo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo novo e o uso de próteses autoexpansíveis. Todavia a presença destes não consiste em evidência suficiente para indicação profilática de dispositivo cardíaco implantável.

Discriminar os pacientes com risco elevado de desenvolver lesões permanentes e de alto grau do sistema de condução a fim de evitar a indicação do dispositivo eletrônico e permitir a alta precoce após TAVI naqueles indivíduos com baixo risco é um desafio na era atual, visto o incremento deste procedimento endovascular no manejo da estenose aórtica. Neste cenário, Krishnaswamy e cols conduziram um estudo onde se lançou mão da estimulação atrial rápida para avaliar o ponto de Wenckebach, aproveitando o eletrodo provisório utilizado rotineiramente durante o TAVI, realocando-o para o átrio direito (Figura 1).