Cancer no TAVI

A cardiopatia estrutural vindo para o centro do debate trouxe uma série de avanços para a cardiologia clínica. Além das consagradas novas formas de tratamento transcateter, como o TAVI, a clipagem valvar e o implante de anéis de bandagem, a abordagem diagnóstica multimodalidade cada vez mais refinada é, sem sombra de dúvidas, um ganho substancial.

Hoje discutimos com profundidade sobre strain miocárdico, ressonância magnética do coração, angiotomografia tanto cardíaca, quanto de acessos periféricos, situações que talvez não tivessem avançado tanto se não tivéssemos o estímulo tecnológico adequado.

Atualmente a cirurgia cardíaca, mesmo que tradicional, se vale de diversas tecnologias e práticas médicas antes deixadas de lado. É raro um preparo para cirurgia cardíaca que não solicite uma tomografia de tórax para se avaliar acesso, complicadores e variações anatômicas.

Como os pacientes portadores de cardiopatia estrutural, em sua grande maioria, são idosos, uma série de comorbidades são esperadas e seu manejo pode influenciar diretamente na conduta a ser empregada. Talvez um dos maiores exemplos disso seja a neoplasia.

A presença de neoplasias não é automaticamente uma contraindicação a determinados procedimentos, mas em casos de sobrevida esperada baixa, o tratamento intervencionista passa a ser considerado fútil e a paliação passa a ser um caminho interessante.

Com o avanço do screening dedicado a TAVI, uma série de achados de neoplasias passaram a figurar clinicamente nesses pacientes, afinal, ao realizar uma angiotomografia de acessos periféricos, a tomografia de abdome pode nos revelar massas assintomáticas. O mesmo se percebe na tomografia do coração com o objetivo principal de avaliar o anel aórtico, mas que acaba identificando massas pulmonares ou mediastinais.

De forma geral, o achado incidental de malignidade em um rastreio pré-TAVI fica perto de 5% e mais da metade desses morrem em menos de 1 ano da descoberta, elevando o risco desse desfecho fatal em praticamente 3 vezes.

Obviamente o tipo de neoplasia tem impacto direto no tempo de sobrevida, mas esse alerta nos chama atenção de que muitas das vezes, essa patologia está silenciosa e pode impactar diretamente no acompanhamento clínico para os pacientes que se submetem a intervenção dentro do espectro da cardiopatia estrutural.

Diante desses achados, seria interessante instituir um protocolo de rastreio ativo de neoplasias nessa população, independente de presença de sintomas? Difícil afirmar, pois os custos para esses procedimentos se elevam sobremaneira, além de investigações aprofundadas em incidentalomas levam a ansiedade e atrasos no procedimento propriamente dito.

O diagnóstico de malignidade incidental durante o TAVI requer uma estratégia de tratamento individualizada e um processo de tomada de decisão compartilhada e ponderando as probabilidades de problemas cardíacos versus câncer o manejo do risco de morte é, no entanto, muitas vezes desafiadora.

Além do mais, na vigência e um tratamento para câncer, ter a valvopatia aórtica solucionada traz mais qualidade de vida e também um manejo clínico mais tranquilo.

O importante desse tipo de discussão ainda não é trazer um movimento exato e determinado, mas sim levantar essa hipótese de um campo ainda a ser estudado profundamente. É sabido que encontrar esse ponto de equilíbrio é necessário, mas como fazê-lo ainda é um grande desafio.