Choque Cardiogênico
Um Desafio no Pós-Operatório Cardíaco
Diagnóstico comum dentre os pacientes cardiológicos em terapia intensiva, o choque cardiogênico apresenta taxa de óbito de aproximadamente cinquenta por cento. Diante desse dado, a Sociedade de Angiografia e intervenções Cardiovasculares (Society of Cardiovascular Angiography and Interventions – SCAI) recentemente elaborou uma classificação de choque cardiogênico (Tabela 1) como diretriz de condutas frente ao paciente cardiológico crítico. No entanto, até o momento as populações analisadas compreendiam pacientes clínicos, em choque cardiogênico ou misto, cardiogênico e séptico, não sendo contemplados os pacientes cirúrgicos.
Com o intuito de ampliar os dados a respeito dos pacientes cirúrgicos e avaliar a aplicabilidade dessa classificação de choque, foi realizado na Alemanha um estudo retrospectivo, em pacientes de pós-operatório de cirurgia cardíaca do Departamento de Cirurgia Cardiovascular e Torácica de Berlim, incluindo pacientes do período de novembro de 2021 até junho de 2022.
Foram definidos como desfechos primários: mortalidade hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI). Como desfechos secundários foram analisadas complicações relacionadas a cirurgia, duração de suporte ventilatório mecânico e tempo de internação em UTI. Foram incluídos um total de 26.792 pacientes admitidos em UTI, com idade média de 67 anos, sendo cerca de 15% destes acima de 80 anos. Cerca de 32% dos pacientes eram do sexo feminino. Vinte e quatro por cento dos pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, 22% às cirurgias valvares, 15% cirurgias da aorta e 13% submetidos ao implante de bioprótese aórtica por via transcateter. Os pacientes foram classificados conforme a classificação de choque cardiogênico proposta pela SCAI (Gráfico 1) e de acordo com a mortalidade hospitalar (Gráfico 2).
Nos estágios A e B predominaram cirurgias de revascularização do miocárdio, valvares, e transcateter, enquanto no estágio E predominaram cirurgias de implante de dispositivos de assistência ventricular e valvares. Os principais determinantes de desfechos desfavoráveis e causa de choque grave foram: tempo de circulação extracorpórea, tempo de anóxia cardíaca, tempo de cirurgia e o caráter do procedimento, sendo que nos estágios “A-B-C-D” havia entre 66-78% de procedimentos eletivos contra 31% de procedimentos eletivos no estágio “E”.
Curiosamente, dentre outros fatores de impacto nos desfechos primários analisados, o sexo feminino apresentou maior índice de mortalidade hospitalar. Em consonância com outros estudos semelhantes, analisando desfechos de pacientes do sexo feminino após cirurgia de revascularização do miocárdio, foi evidenciado que há maior mortalidade e morbidade operatórias quando comparados com sexo masculino. Talvez possa ser atribuído a características inerentes às pacientes do sexo feminino onde a doença coronariana acomete vasos terminais de baixa resistência vascular na circulação coronariana quando comparados aos pacientes do sexo masculino com acometimento mais proximal da circulação coronariana.
A complexidade do paciente cardiológico cirúrgico torna desafiador seu manejo, não apenas pela resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico, mas também pelas alterações desencadeadas pelas características da circulação extracorpórea, tais como hemodiluição, hipotermia, anticoagulação e manejo hemodinâmico.
A classificação proposta pela SCAI tem o intuito de auxiliar na identificação precoce das complicações relacionadas ao choque cardiogênico e guiar condutas como, por exemplo, reduzir a probabilidade de readmissão precoce na unidade de terapia intensiva. Apesar das inerentes limitações do estudo (retrospectivo, não utilização do EuroSCORE, pacientes com choque misto) os resultados obtidos podem ser extrapolados para orientar o cuidado do paciente cirúrgico cardíaco até que haja mais evidências nesta população de pacientes.
Literatura Sugerida:
1 – Roeschl T, Hinrichs N, Hommel M, Pfahringer B, Balzer F, Falk V, O’Brien B, Ott SC, Potapov E, Schoenrath F, Meyer A. Systematic Assessment of Shock Severity in Postoperative Cardiac Surgery Patients. J Am Coll Cardiol. 2023 Oct 24;82(17):1691-1706.
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