TAVI-in-TAVI

Dando seguimento a um texto que abordamos na semana passada, a programação do TAVI-in-TAVI atualmente é realizada basicamente com a reconstrução simulada com as imagens da tomografia computadorizada do coração, mas basicamente esse risco é influenciado pelo desenho das próteses, profundidade do novo implante, alinhamento comissural e índice de expansão.

Interessante ressaltar que atualmente vemos uma tendência do implante mais raso das próteses TAVI, com o objetivo de evitar a necessidade de implante de marcapasso. No entanto, essa posição mais elevada da prótese inicial pode aumentar o risco de obstrução coronariana em um implante futuro de novo dispositivo.

Nesse contexto, técnicas de laceração de folhetos como o BASILICA podem ser utilizados em casos de risco mais elevado de obstrução coronariana. Outra técnica nesse sentido é o CATHEDRAL, em que todo o folheto da prótese deteriorada é retirado por corte elétrico, inspirado na técnica do BASILICA. Embora possa oferecer uma configuração hemodinâmica mais interessante, o CATHEDRAL gera uma regurgitação aórtica volumosa, podendo ser capaz de instabilizar hemodinamicamente o paciente.

Diversas análises de banco de dados mostram que o risco de impossibilidade de acesso coronariano após a realização de um TAVI-in-TAVI pode chegar a mais e 50% dos casos com implante de segunda prótese de mecanismo supraanular.

Interessante ressaltar que atualmente não há uma recomendação formal de escolha de determinado dispositivo específico para realizar o TAVI-in-TAVI, devendo ser escolhido individualmente com relação aos riscos de complicação e características anatômicas de cada paciente após extensa discussão em Heart Team.

Um detalhe a ser observado com muita atenção é o adequado dimensionamento de uma nova prótese que será implantada, visando evitar a embolização. O fato de termos um dispositivo prévio ajuda na ancoragem, mas casos de subdimensionamento ou implante em profundidades inadequadas, esse risco ainda existe.

Atualmente não existem dados robustos sobre o regime antiagregante dos pacientes submetidos ao TAVI-in-TAVI, mas baseado numa plausibilidade fisiopatológica em que sustenta a ideia de maior risco de formação de trombos, alguns serviços recomendam algo semelhante às próteses biológicas cirúrgicas, com AAS contínuo e anticoagulação por 3 meses até uma possível endotelização das estruturas. Vale ressaltar que não há estudos sobre esse aspecto, sendo essa conduta meramente individualizada.

Embora os casos de TAVI-in-TAVI estejam aumentando proporcionalmente e exista uma tendência a esse procedimento aumentar sua prevalência, atualmente temos um número ainda restrito de casos. Menos de 0,5% dos casos de implante de próteses aórticas transcateter são relacionados a TAVI-in-TAVI nos maiores bancos de dados publicados.

Aparentemente os resultados clínicos são comparados aos pacientes que se submeteram a abordagem transcateter e tinham risco cirúrgico moderado. Vale ressaltar que avaliando esses bancos de dados, é necessário separar dados dos casos de TAVI-in-TAVI que ocorreram dias após o implante da primeira prótese, pois provavelmente são casos de complicações específicos e, obviamente, tem desfechos diferentes.

É importante ressaltar que a população avaliada consistia em pacientes altamente selecionadas que, primeiro, sobreviveram ao segundo procedimento e, segundo, foram considerados anatomicamente adequados para o TAVI-in-TAVI. Não se sabe quantos pacientes morreram antes que o procedimento pudesse ser tentado, quantos foram recusados ​​devido a preocupações anatômicas, e quantos optaram por recusar a reintervenção.