TAVI-in-TAVI

Quando pensamos nos pacientes que encaminhamos para TAVI, muitos tem em mente um paciente de alto risco cirúrgico, cheio de comorbidades e que nos levou a essa escolha para evitar um possível stress cirúrgico convencional.

No entanto, depois das publicações do trials em pacientes de baixo risco cirúrgico, temos acompanhado uma tendência de indicações de TAVI em pacientes que anos antes seriam encaminhados e submetidos a cirurgia convencional com bons resultados.

Como se trata de pacientes de baixo risco cirúrgico e menos comorbidades, é de se esperar que tenham uma longevidade acima dos casos semelhantes aos primeiros trials relacionados a TAVI e isso nos coloca com uma possível complicação nas mãos, a deterioração estrutural da prótese TAVI.

Diante dessa evolução, em caso de necessidade de reintervenção, qual seria a melhor proposta a ser seguida? Uma cirurgia convencional com explante da prótese TAVI ou a realização de um Valve-in-Valve, mas agora com próteses transcateter, tanto a que está em falência como a nova.

Dados recentemente publicados nos mostram que pensando em mortalidade em 30 dias, a realização de um Valve-in-valve apresenta desfechos mais positivos do que uma abordagem cirúrgica convencional, mas esses dados sofrem efeito importante de um viés de seleção, baseado na anatomia complexa do aparato valvar e do risco cirúrgico em questão.

O explante de próteses com perfil mais baixo parece ser tecnicamente mais simples do que as próteses que apresentam a estrutura metálica de sustentação invadindo a aorta ascendente e determinados casos como mismatch prótese-paciente ou endocardite, invariavelmente levam a esse tipo de abordagem mais invasiva.

Embora sejam relativamente raros os explantes de TAVI, observando a casuística, vemos uma mortalidade em 30 dias elevada, perto dos 13% e em 1 ano de até 22%. Um ponto interessante aqui é que a maioria dos casos que foram para explante foram como segunda opção, uma vez negada a chance de TAVI-in-TAVI e quase metade tinham história de endocardite infecciosa na evolução.

Outro dado que pode ajudar a entender o motivo de elevada taxa de mortalidade é que em mais da metade dos casos, a abordagem cirúrgica aconteceu de forma combinada a outro procedimento, aumentando os riscos inerentes.

Uma vez optado por realizar um TAVI-in-TAVI, alguns aspectos de planejamento devem ser considerados, como a estrutura da prótese em falência. A presença de estruturas metálicas na aorta ascendente pode demandar um risco aumentado de obliteração dos óstios das coronárias em casos de implante de novo dispositivo interno. Assim, nesses casos, uma possível opção por implantar uma prótese de perfil baixo, como as balão expansíveis, reduz um pouco o risco dos folhetos da prótese disfuncionante serem rebatidos até a altura dos óstios. Na próxima semana falaremos mais desse screening e possíveis complicações.