Conhece vetorcardiograma?

Ele pode te ajudar na estenose aórtica

Pacientes com estenose aórtica de grau moderado e importante costumam apresentar alterações da onda T no eletrocardiograma de 12 derivações (ECG). 

Em um extremo temos os casos com padrão de sobrecarga ventricular tipo Strain que delimita alterações muito particulares em relação a fisiologia e anatomia do coração, bem como prognóstico cardiovascular (comentaremos sobre este tópico em um futuro Post).

Porém, em boa parte dos casos, temos o que habitualmente denominamos “alterações inespecíficas da repolarização ventricular”, termo abrangente e vazio (na verdade um rótulo) para designar aquelas alterações da onda T as quais não conseguimos determinar sua natureza e/ou suas implicações diagnósticas e prognósticas.

Ao considerarmos que a ativação e a repolarização ventricular são fenômenos sequenciais e intimamente relacionados, é lógico que ambos sejam avaliados em conjunto. Surge então um conceito elaborado em 1933 por Wilson, o gradiente elétrico ventricular:

 “…se a totalidade do músculo ventricular passasse pelo período de excitação ao mesmo tempo e da mesma maneira, a área QRS e a área T seriam iguais em magnitude absoluta, porém com sinal oposto e a área QRST seria zero”.

Esta teoria propiciou uma expansão da análise dos fenômenos elétricos do coração, sobretudo com o surgimento do vetocardiograma (VCG).

O VCG é uma ferramenta diagnóstica que expõe os vetores resultantes do processo de ativação elétrica do coração. Teoricamente, ao inserirmos uma terceira dimensão de análise, podemos observar alterações que podem não ser apreciadas no eletrocardiograma padrão. 

Após cair em desuso por muitos anos, o VCG vem retomando atenção na última década através da análise computacional por meio de diferentes softwares, assim como das matrizes de conversão que permitem inferir o VCG a partir do ECG, com boa acurácia (Figura 1).

Ao analisarmos um VCG, podemos observar o loop P, o loop QRS e o loop T, tal qual as ondas do ECG. Se cada loop tem magnitude e orientação, eles podem ser tratados como grandezas vetoriais: vetor P, vetor QRS e vetor T (Figura 1). 

Entre o vetor QRS e o vetor T surge: 

1. a) um vetor resultante: o vetor gradiente ventricular (VG) e 
2. b) um ângulo: o ângulo espacial QRS-T(SAQRS-T).  

Em condições de normalidade, os vetores QRS e T tem orientação quase igual, o que produz valores de normalidade baixos para o SAQRS-T.

O SAQRS-T é um potente estratificador de risco cardiovascular e faz parte de uma série de parâmetros que estimam o quão heterogênea é a atividade elétrica global do coração.

Talwar et al. realizaram um pequeno e interessante estudo para avaliar a correlação do SAQRS-T aferido através da vetocardiografia pelo método de Frank com parâmetros hemodinâmicos invasivos de pacientes com estenose aórtica sem insuficiência cardíaca. O SAQRS-T teve uma correlação moderada com o gradiente sistólico entre o ventrículo esquerdo e a aorta (Rho de Spearman=0,47 Figura 2) e alta correlação com a pressão sistólica do ventrículo esquerdo – PSVE (Rho de Spearman=0,72; Figura 3).

Mesmo quando utilizamos o SAQRS-T apenas no plano frontal (SAQRS-T Frontal) ainda conseguimos informação relevante: Kahraman et al. avaliaram 289 pacientes submetidos a troca valvar via percutânea (TAVI), onde o SAQRS-T frontal foi preditor independente de mortalidade intra-hospitalar (OR: 1.012; CI 95%: 1.004-1.019, p<0,002) e mortalidade a longo prazo como evidenciada na curva de Kaplan Meier abaixo:

Embora o escasso número de estudos abordando o tema, as alterações da repolarização aferidas pelo SAQRS-T em portadores de estenose aórtica tem um excelente racional: o ventrículo esquerdo é submetido a um estado crônico de pós-carga elevada o que gera uma cascata de alterações compensatórias: aumento da atividade da microestrutura,  aumento da espessura da fibra miocárdica, aumento do número de fibras em paralelo, aumento do consumo de oxigênio, redução da reserva coronária, redução do índice de oxigenação miocárdico e alterações da repolarização ao ECG.

Assim, a medida que piora a fisiologia de cardiopatia tipo barreira imposta pela estenose aórtica, há aumento da hipertrofia compensatória que aumenta a magnitude do vetor QRS e o desloca para cima, para trás e para esquerda. Paralelamente, há aumento progressivo da PSVE que resulta em inversão da onda T e abertura proporcional e progressiva do SAQRS-T.

Diante destas informações, podemos concluir que: 

1) o SAQRS-T é um parâmetro-alvo de investigações adicionais de pacientes com estenose aórtica e 

2) deve-se estar atento para as implicações diagnósticas e prognósticas das alterações de repolarização ventricular que ocorrem na estenose aórtica.

Literatura recomendada

1. Wilson FN, Macleod AG, Barker PS, Johnston FD. The determination and the significance of the areas of the ventricular deflections of the electrocardiogram. Am Heart J. 1934; 
2. Talwar KK, Mohan JC, Narula J, Kaul U, Bhatia ML. Spatial quantitative vectorcardiography in aortic stenosis: correlation with hemodynamic findings. Int J Cardiol. 1988;18(2):151–8.
3. Kahraman S, Yilmaz E, Demir AR, Avci Y, Güler A, Kalkan AK, et al. The prognostic value of frontal QRS-T angle in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. J Electrocardiol [Internet]. 2019; Available from: https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.05.003

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