Critérios de Duke

Recentemente tivemos a publicação da atualização do guideline de endocardite infecciosa pela sociedade europeia de cardiologia, oito anos depois da última publicação sobre o mesmo tema.

Esse documento é extenso e aborda diversos temas relacionados a essa patologia de elevada morbimortalidade e saber cada detalhe pode ser fundamental quando estivermos frente a frente com esse tipo de desafio clínico.

Muito provavelmente o primeiro ponto decisivo é a suspeita clínica e o diagnóstico de endocardite para que possamos iniciar um tratamento assertivo visando curar e minimizar as complicações graves que possam surgir.

Se observarmos a evolução temporal, desde 1994 quando surgiram os critérios de Duke para o diagnóstico clínico-laboratorial dessa patologia, vamos notar que com o passar dos anos e a melhora tecnológica dos métodos diagnósticos, novos critérios foram incorporados e passaram a ser parte rotineira do rastreio da endocardite.

Atualmente, a proposta diagnóstica ainda se baseia nas ideias de pontuarmos critérios maiores e menores. Dois critérios maiores definem o diagnóstico, bem como 1 maior e 3 menores ou 5 menores, mas o que, de fato, mudou foram os critérios em si.

Como critérios maiores, temos os métodos de imagem e a microbiologia. Dentro dos critérios de imagem, o ecocardiograma se mantém como tradicionalmente é, mas agora temos incorporada outras possibilidades como a tomografia de coração e também a medicina nuclear com o PET-CT, principalmente para pacientes que tenham próteses valvares com mais de 3 meses de implante.

Sobre a microbiologia não tivemos grandes mudanças, visto que descobrir o microrganismo responsável é pedra angular no tratamento e prognóstico. Apenas não é mais necessário intervalo de horas entre as venopunções para coleta de hemoculturas.

Foi incorporado a essa parte a sorologia e PCR das infecções por bactérias que poderiam dar hemocultura negativa, como Bartonela, Coxiela, dentre outras, rastreio clínico que é usado no dia a dia da investigação infecciosa e agora pode ser considerado critério.

Foi adicionado como critério maior a exploração cirúrgica visualizando a vegetação. Interessante que parece ser um contrassenso, pois se já visualiza direto a endocardite, não deveria ser critério maior e sim definidor de doença, mas essa categoria só é atingida após anatomopatológico da peça cirúrgica.

Dos critérios menores, pouca coisa mudou, como por exemplo, como condição predisponente, agora podemos ver o implante prévio de TAVI, mas acaba por não mudar muita coisa, visto que já tínhamos a presença de próteses como fator de risco prévio.

A presença de abscessos esplênico ou cerebral pontuam como critérios menores e, inclusive, seu rastreio ativo é recomendado em casos de forte suspeita ou presença de sintomas através do PET-CT ou da ressonância magnética.

A presença de um PET-CT alterado na topografia de uma prótese valvar com implante há menos de 3 meses pontua como critério menor, pois o simples fato de termos tido ali uma manipulação cirúrgica relativamente recente já poderia justificar a alteração do exame, portanto não tendo tanto valor diagnóstico.

Enfim, o que vemos é uma incorporação de métodos diagnósticos se adequando à realidade tecnológica atual da medicina, mas sempre buscando definir os mesmos critérios, como imagem da vegetação e possíveis complicações e isolamento do microrganismo responsável. Nos critérios menores, em geral vemos as repercussões do processo infeccioso…