DAC na Estenose Aórtica

Uma das fisiopatologias mais conhecidas na cardiologia é, sem sombra de dúvidas a aterosclerose com a formação das placas de ateroma, elemento chave na doença arterial coronariana.

Com o aprofundar no estudo da cardiologia, percebemos que os mesmos fatores de risco que levam a formação dessas placas são os mesmos que levam ao depósito de cálcio e espessamentos dos folhetos da valva aórtica em uma estenose aórtica degenerativa senil. Portanto, é de se esperar que essas doenças coexistam com certa frequência na população acometida.

A questão que surge é, como devemos e em qual momento devemos manejar essas doenças que apresentam elevada morbimortalidade?

Antes de entendermos esses pontos, vale ressaltar que o simples fato de termos uma estenose aórtica avançada e uma hipertrofia concêntrica desbalanceada pode ser a causa de dor torácica tipicamente anginosa na ausência de uma doença arterial coronariana pronunciada. Caso você ainda não conheça essa fisiopatologia, sugerimos que de uma conferida na nossa seção do Valve Basics no site ou mesmo no Youtube.

Essa situação pode colocar em xeque possíveis resultados de exames que demonstram isquemia para avaliar doença coronariana concomitante, visto que a isquemia pode ocorrer mesmo sem obstrução dos vasos epicárdicos.

Dessa forma, o exame que mais tem sido usado nesse objetivo é a tomografia de coronárias, com uma avaliação anatômica de boa qualidade. Recentemente a incorporação da avaliação da reserva de fluxo coronariano através desse método tem sido promissora, mas ainda carecem de mais dados clínicos.

Já nos exames angiográficos invasivos, caso seja necessária a avaliação fisiológica de uma obstrução intermediária, a utilização do iFR se mostrou superior ao FFR quando temos a presença de estenose aórtica importante e hipertrofia concêntrica do VE.

Uma vez indicada a intervenção coronariana, a depender do procedimento proposto para a estenose aórtica, podemos direcionar o tratamento adequado da coronariopatia.

Em casos de indicação de troca valvar cirúrgica, as atuais diretrizes defendem o tratamento concomitante com a colocação de enxertos vasculares em by-pass, as famosas pontes. Mesmo com alguns trabalhos questionando esse tratamento advogando que o tratamento clínico teria o mesmo resultado do que a intervenção cirúrgica.

Quando a proposta é por realizar o TAVI, a abordagem percutânea da coronariopatia é a escolha com uma vantagem, não necessariamente tem que ocorrer no mesmo momento cirúrgico, podendo ser estratificado adequadamente em outra etapa.

Nesse caso, se há elevado risco de sangramento, recomenda-se a realização da angioplastia 30 dias antes do TAVI para evitar maior manipulação e doses elevadas de antiagregantes concomitantemente. Outro ponto que indica uma intervenção pré-TAVI é a presença de uma lesão de alto risco como obstrução avançada de tronco de coronária esquerda.

Já naqueles de baixo risco e que apresentem lesões intermediárias que levantem dúvidas se são as origens da angina, a realização da angioplastia após o TAVI pode ser uma alternativa para avaliar resposta clínica.

Sem sombra de dúvidas, esses pacientes complexos merecem uma boa discussão em ambiente de Heart Team antes da tomada de decisão ou mesmo estratificação adequada.