David e Yacoub
Duelo para Domar Aneurismas de Aorta!
Em 1900 o Dr Willian Osler já apontava uma verdade na medicina: “não há doença mais propícia à humildade clínica do que aneurismas da aorta”. A afirmação de Osler é verídica, visto que até hoje, as doenças da aorta são um desafio clínico-cirúrgico para a área médica.
Vale lembrar que, em média, o diâmetro normal, ou estatisticamente mais comum, da aorta ascendente é de cerca de 30mm e dilatações acima de 50% deste valor já são consideradas fora do padrão da normalidade.
Vários são os fatores predisponentes para os aneurismas da aorta ascendente, tais como: tabagismo, hipertensão, desordens genéticas, como síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos, infecciosas, como a sífilis e congênitas.
A valva aórtica bivalvulada é a alteração congênita mais comum, presente em 1 a 2% da população mundial e está relacionada aos aneurismas de aorta torácica em 50% dos casos. O risco de um paciente com valva aórtica bicúspide desenvolver aneurisma de aorta torácica é de cerca de até 0,1% ao ano e corresponde a uma patologia de elevada mortalidade atingindo 60% se não tratada e, 10 a 20% após tratamento adequado.
É estabelecido na literatura que os pacientes, em geral, com aneurisma da aorta ascendente com diâmetro ≥ 55mm necessitam de intervenção cirúrgica e que valores inferiores a esse já indicam intervenção na presença de alterações genéticas como Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos e Loyes-Ditetz. Dentre as técnicas cirúrgicas atuais para aneurisma de aorta ascendente, a mais praticada é cirurgia de Bentall e De-Bono, que consiste na troca combinada da valva, raiz aórtica e aorta ascendente pelo implante de um tubo protético com prótese mecânica ou biológica. Contudo, serão pacientes que estarão sempre sujeitos à anticoagulação, no caso das próteses mecânicas, ou à deterioração das biopróteses.
Como alternativa cirúrgica, existem duas técnicas que envolvem o conceito de “valve sparing”. A técnica de Yacoub, criada em 1982, em que são confeccionados novos seios de Valsalva utilizando uma prótese tubular de poliéster, conhecido como tubo de Dacron, e a técnica de David, idealizada por Dr. Tirone David em 1992, em que o tubo de Dacron é implantado diretamente no anel valvar aórtico com reimplante dos óstios das artérias coronárias (Figura 1).
Uma revisão sistemática de literatura recente comparou a durabilidade e segurança dos procedimentos “Valve Sparing” de David e Yacoub durante o acompanhamento a longo prazo em pacientes com valva aórtica bivalvulada. Nesse estudo foram incluídos 1159 pacientes (87,4% do sexo masculino, com idade média de 44,9 anos), sendo que 85% dos pacientes foram submetidos ao procedimento David e 15% dos pacientes submetidos à técnica de Yacoub. O diâmetro médio da raiz da aorta foi estimado em 46,3 mm (com variação estimada de 38 a 54 mm). Com tempo médio estimado de internamento de 8 dias (sendo a média de 46,3 horas em ambiente de terapia intensiva), a mortalidade média foi de 1,7% em trinta dias.
Apesar da heterogeneidade dos estudos incluídos, a estimativa de sobrevida Kaplan-Meier em 5, 10 e 15 anos foi de 96%, 90% e 87%, enquanto a estimativa de pacientes livres de reoperação secundária no mesmo período foi de 96%, 91% e 88%. Mesmo em pacientes com valva aórtica bivalvulada, a preservação da valva aórtica nativa se mostra claramente mais vantajosa sobre a substituição da mesma, por apresentar hemodinâmica mais fisiológica, alívio da necessidade de anticoagulação e maior durabilidade em relação às substituições protéticas modernas.
Com relação às diferenças técnicas entre as abordagens cirúrgicas, na literatura parece haver uma tendência em favorecer a abordagem de “reimplante” de David em comparação com a abordagem de “remodelação” de Yacoub, provavelmente devido a estabilização anular fornecida pela anastomose proximal, gerando mais suporte, estabilidade e diminuindo risco de dilatação futura.
É importante ressaltar que a escolha entre as duas abordagens cirúrgicas deve ser baseada em uma avaliação abrangente das características individuais do paciente, incluindo a morfologia da valva aórtica, a extensão do aneurisma e outras condições médicas subjacentes. Ambas as técnicas têm suas próprias vantagens e desvantagens e, por serem técnicas mais “artesanais” quando comparadas à técnica de Bentall-DeBono, a escolha da técnica deve ser tomada com base em evidências clínicas atualizadas e, principalmente, pela experiência do cirurgião que irá executá-la.
Literatura Sugerida:
1 – Wilson-Smith AR, Wilson-Smith CJ, Strode Smith J, Ng D, Muston BT, Eranki A, Williams ML. The outcomes of three decades of the David and Yacoub procedures in bicuspid aortic valve patients—a systematic review and meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg 2023;12(4):286-294. doi: 10.21037/acs-2023-avs2-19
Click Valvar Academy#471 – Yacoub e David no Aneurisma
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