Strain na Insuficiência Tricúspide

A discussão sobre intervenção em uma insuficiência tricúspide é sempre muito rica, mas uma coisa é fato, não temos consenso sobre condutas assertivas.

A própria avaliação da função sistólica do ventrículo direito é cheia de limitações e diversos métodos tentam ocupar esse local de maior autoridade para representar melhor essa medida.

Quando a etiologia é primária a presença de sintomas ou repercussão hemodinâmica torna esse caminho menos turbulento, mas quando a etiologia é secundária, diversos detalhes podem interferir nessa decisão terapêutica.

Atualmente uma abordagem multimodalidade é a preconizada, com a utilização extensa das novas tecnologias disponíveis, embora nas atuais diretrizes, os parâmetros mais valorizados passam por medidas lineares da cavidade ventricular direita.

Um grande questionamento sobre esse índice é sua variabilidade elevada pela frequente boa adaptação ventricular a mudanças na pré-carga. Sabemos bem que as cavidades direitas apresentam boa resposta de complacência com relação a grandes retornos venosos o que pode fazer variar substancialmente os valores de diâmetros ventriculares.

Diante dessas limitações, busca-se uma tentativa de obter algum método que pudesse se isolar dessa repercussão fisiológica e avaliar adequadamente a capacidade miocárdica de lidar com sobrecargas.

Nesse contexto, temos o strain miocárdico que consegue avaliar o encurtamento ativo do miocárdio com relativa fidedignidade, mas quando aplicado do lado direito, os resultados ainda não são tão robustos como aqueles encontrados no ventrículo esquerdo.

Estudos mais recentes têm trazido mais evidências nesse contexto de pacientes com insuficiência tricúspide importante, mas com parâmetros consagrados de função sistólica do ventrículo direito preservados.

Uma avaliação conjunta do estado do ventrículo direito, grau de regurgitação tricúspide e strain da parede livre parece conseguir estimar adequadamente o prognóstico de um grupo de pacientes em que as atuais diretrizes são conflitantes.

Avaliações desse mesmo método em casos de estenose mitral já conseguiam apontar para pacientes que apresentavam repercussões subclínicas do lado direito e agora, em uma fisiopatologia diferente, que é a sobrecarga de volume, o uso dessa ferramenta pode ser um grande aliado na possível indicação de intervenção no momento certo.

Um strain alterado, nesse caso, abaixo de 18,5%, agregaria quase 6 vezes mais risco do paciente evoluir com descompensação de insuficiência cardíaca ou mesmo morte.

No entanto esse é um método ainda com limitações, como por exemplo casos de fibrilação atrial permanente, tão comum nos pacientes com regurgitação tricúspide importante. Outro possível limitador seria uma intervenção prévia com alteração da dinâmica contrátil dos segmentos basais do ventrículo direito, podendo interferir nos resultados do strain.

Diante desses achados, o uso do strain está se firmando como uma ferramenta confiável e reprodutível também para o lado direito e a estratificação ganha mais um poderoso reforço.