Disfunção de prótese mecânica

Sabemos que as próteses mecânicas são mais duráveis em comparação com as biológicas, porém são mais trombogênicas, principalmente na posição mitral. Isso implica na necessidade de anticoagulação a longo prazo para prevenção de trombose, que pode levar a acidente vascular cerebral incapacitante.

O resultado cirúrgico a longo prazo da troca valvar aórtica e mitral por prótese mecânica melhorou muito nos últimos anos, no entanto a disfunção da prótese continua sendo uma complicação grave associada à alta morbidade e mortalidade. Vários estudos foram realizados para investigar a etiologia da disfunção e os principais mecanismos envolvidos foram trombose, formação de pannus (principalmente na posição aórtica) e a regurgitação paraprotética.

A disfunção pela trombose pode se manifestar como redução da mobilidade de algum elemento móvel causando alterações na abertura ou no fechamento dos mesmos, com consequente aumento dos gradientes e redução do orifício efetivo de fluxo ou refluxo protético, respectivamente. 

Diante disso, o ecocardiograma convencional apresenta papel importante guiando a terapia, a estratificação de risco e o seguimento desses pacientes.

Além do ecocardiograma, as próteses mecânicas podem ter avaliação complementar pela fluoroscopia, para acompanhar a mobilidade dos elementos móveis e auxiliar no diagnóstico da disfunção.

Um estudo realizado de 2000-2009 em Milão publicado em 2021, selecionou 354 pacientes com suspeita de disfunção de prótese, e procurou avaliar se a ecocardiografia transtorácica combinada com a fluoroscopia poderia ser útil no diagnóstico.

Os pacientes do estudo apresentavam dispneia, embolia cerebral ou periférica ou anemia hemolítica. Do total de 354 pacientes, 178 possuíam prótese aórtica, e 176 prótese mitral, e todos foram avaliados pelos métodos de imagem dentro de 5 dias da admissão hospitalar. 

As diretrizes atuais destacam que um dos parâmetros mais úteis na avaliação é a medida da DVI, que fornece uma medida da função da prótese independente da variação do débito cardíaco. Na disfunção por obstrução uma redução do DVI reflete aumento significativo nas velocidades de fluxo transprotético e consequente área de orifício protético efetivo reduzido. Na presença de refluxo paraprotético significativo, um aumento dos gradientes transprotético associado a um DVI normal sugere a hipótese de hiperfluxo, sendo então, um parâmetro muito útil na diferenciação dos mecanismos de disfunção.

Outras variáveis incluem a velocidade de pico, os gradientes pressóricos, a área do orifício protético efetivo e nas próteses aórticas, o tempo de aceleração do fluxo transprotético; e nas mitrais, o PHT.

Nesse estudo, a disfunção protética foi confirmada em 200 pacientes (101 com prótese mitral e 99 com prótese aórtica), seja por ecocardiograma transesofágico, tomografia computadorizada, trombólise efetiva ou inspeção cirúrgica. Independentemente do mecanismo, o ecocardiograma apresentou boa sensibilidade e especificidade, com acurácia de 80% para topografia mitral e 91% para aórtica. A fluoroscopia apresentou alta especificidade, mas baixa sensibilidade com acurácia de 68% para mitral e 78% para aórtica. 

A integração dos dois métodos melhorou significativamente a precisão. Na análise da curva ROC, o modelo combinado de ecocardiograma e fluoroscopia apresentou a maior área sob a curva para detecção de disfunção em comparação aos métodos isolados (p<0,001). 

A disfunção por leak paraprotético foi encontrada em 69 pacientes, dos quais 45 casos (65%) foram encaminhados para cirurgia, com mortalidade de 21% para posição mitral e de 7% para aórtica. O tratamento transcateter foi eficaz para o fechamento do leak em 4 pacientes. A disfunção por obstrução (trombose) foi encontrada em 131 pacientes, dos quais 34 casos (26%) foram submetidos à trombólise. Desses, apenas 13 tiveram sucesso total, na sua maioria em posição mitral. A trombólise foi parcialmente eficaz em 15 casos (44%), e ineficaz em 6 pacientes. Desses 131, 41 pacientes foram submetidos à cirurgia, com mortalidade de 18% em posição mitral e 7% na aórtica. No restante dos pacientes (56%) foi optado por tratamento conservador (follow-up).

O tempo decorrido da cirurgia para a disfunção foi cerca de 10 anos, exceto pelo leak paravavalvar, que pode ser identificado mais precocemente, fato esse que é corroborado pela literatura (aproximadamente após 8 anos da troca valvar).

O estudo demonstrou que a disfunção protética é uma complicação grave da prótese mecânica de início até 10 anos e continua sendo um grande desafio devido à alta mortalidade independente do tratamento.

Além disso também pode comprovar que a abordagem de imagem multimodal supera as limitações dos exames isoladamente e conseguiu identificar quais pacientes necessitariam de avaliação de imagem adicional, sendo a integração da ecocardiografia com a fluoroscopia uma estratégia viável e que aumenta a acurácia do diagnóstico.