Tratamento

Dois grandes objetivos são os alvos de um tratamento de uma endocardite: completa erradicação do microorganismo e correção cirúrgica.

Vamos dar foco na abordagem cirúrgica que pode ocorrer num momento mais inicial, mas preferencialmente, deve ocorrer após o curso completo do antimicrobiano.

Correção Cirúrgica – Parte III

Vegetações consideradas grandes são aquelas que medem mais de 10mm e apresentam elevado risco de desenvolver fenômenos embólicos. Diante dessa situação, algumas referências orientam uma abordagem cirúrgica precoce desses pacientes, embora isso ainda seja uma conduta questionável, pois abordando precocemente, podemos até reduzir os riscos de embolia, mas provavelmente entraremos numa cirurgia com maiores riscos de complicações infecciosas, visto que a adequada esterilização não deve ter sido realizada. De toda forma, consensualmente esses pacientes acabam indo para a cirurgia e saber se a evolução é muito desfavorável é complexo visto a gravidade inerente desses pacientes.

Algumas referências defendem a necessidade de ampliação do tratamento antibiótico após a abordagem cirúrgica a depender da cultura do material retirado e das complicações encontradas no ato cirúrgico. Exemplo disso é a presença de neocavidades descobertas na abordagem e que estejam intimamente relacionadas à prótese. Nesse caso podemos repetir o ciclo de tratamento por mais 42 semanas, mas cada caso deve ser discutido individualmente com o serviço de infectologia. É, inclusive, muito salutar, convidar esse profissional dessa especialidade para participar de uma reunião de Heart Team onde o paciente é abordado por diversas especialidades e chegam, em conjunto, a uma decisão colegiada a melhor terapêutica a ser proposta.

Aneurismas micóticos são encontrados em até 10% dos pacientes com endocardite e metade deles envolvem vasos cerebrais. Nessa topografia, bifurcações de ramos da cerebral média são as mais acometidas. A investigação deve ser feita com tomografia e a ruptura de um aneurisma micótico eleva a mortalidade para 80%.

A evolução do aneurisma é variável. Mais da metade regride com o tratamento antibiótico, mas aqueles que persistem e aqueles que dão sinais de complicações como sangramentos devem ser abordados cirurgicamente assim que possível. O mesmo se pratica para aneurismas micóticos fora do sistema nervoso central.

Diante da elevada prevalência na discussão sobre a possibilidade de tratamento anticoagulante na endocardite, achamos melhor abordar isso em separado nas próximas linhas.

Exceto por situações que demandem uma indicação precisa de anticoagulação, como fibrilação atrial ou prótese mecânica, o tratamento da endocardite, em qualquer momento de sua evolução não é indicado. Inclusive, eleva os riscos de complicações hemorrágicas graves. 

Pacientes que estejam utilizando anticoagulantes por alguma razão adequada e desenvolvem endocardite devem ser monitorados de perto. Em caso de complicação neurológica, a anticoagulação deve ser prontamente revertida e sua reintrodução avaliada caso a caso.

A associação com antiplaquetários, em qualquer momento, também não se mostrou efetiva e não tem indicação no contexto de endocardite infecciosa.