Estenose Mitral

Algumas patologias demandam a necessidade de uso crônico de anticoagulantes orais e diversos aspectos relacionados a risco e benefício devem ser postos na balança, visto serem terapêuticas com efeitos colaterais potencialmente graves. O uso da varfarina é de longa data na cardiologia, mas recentemente, houve uma mudança substancial com o advento dos chamados anticoagulantes de ação direta na cascata da coagulação, os DOAC’s. 

Isso trouxe alternativas para os até então únicos disponíveis para uso oral, antagonistas da vitamina K. Com a facilidade posológica de doses pré-estabelecidas e a estabilidade farmacocinética houve uma revolução no tratamento de uma patologia de elevada prevalência na cardiologia, a fibrilação atrial.

Como uma boa parte das publicações excluíam os portadores de valvopatias, muitos dados sobre essa coorte ainda são escassos. Falando especificamente sobre os pacientes com estenose mitral moderada a importante, não há trials publicados até o momento. A prevalência dessa patologia nos países desenvolvidos é baixa, mas o impacto global ainda é elevado. E para tornar esse contexto mais desafiador, pacientes com estenose mitral reumática apresentam baixa adesão ao tratamento com varfarina, tanto na análise de uso adequado, quanto de manutenção na faixa terapêutica. Mesmo o acompanhamento em serviços especializados para acompanhamento dos níveis de INR são baixos em países em desenvolvimento, com elevada prevalência de estenose mitral.

Um estudo sul-coreano avaliou, retrospectivamente, um grupo de pacientes com fibrilação atrial e estenose mitral e que usaram anticoagulação oral. Desses, aproximadamente 26% fizeram uso de DOAC’s e os resultados foram interessantes. Os pacientes que usaram DOAC’s tiveram risco menor de eventos hemorrágicos e mortalidade por todas as causas.

Atualmente, dois grandes Trials estão sendo conduzidos para tentar obter respostas sobre o uso dos DOAC’s na estenose mitral, sendo que um deles seleciona pacientes portadores de fibrilação atrial e estenose mitral importante também no Brasil, o INVICTUS. Há comparação de não inferioridade da rivaroxabana com a varfarina no desfecho primário composto por AVC e embolia sistêmica. Já o desfecho primário de segurança será sangramento maior.