Disfunção de TAVI

De forma geral, quando pensamos em TAVI, imaginamos um paciente com alto grau de comorbidades e complexidade e que essa opção acabou sendo escolhida, por ser a cirurgia convencional um procedimento arriscado e invasivo em excesso.

No entanto essa realidade vem mudando recentemente, pois com as publicações seminais de artigos que abordam TAVI em um contexto de baixo risco cirúrgico, os procedimentos teoricamente poderiam se equivaler e a decisão ser exclusivamente embasada na decisão do cardiologista e do paciente.

Uma vez consolidada essa nova realidade surge um novo paradigma que é a deterioração de uma prótese TAVI. Nesse caso, o procedimento seria uma abordagem convencional para troca valvar cirúrgica e implante de uma nova prótese ou mesmo a realização de nova abordagem transcateter com implante de um TAVI-in-TAVI?

Baseado na literatura, cerca de menos de 1% dos pacientes que implantaram TAVI necessitam de uma reintervenção, mas com a expansão dessa terapia, esses números vêm aumentando.

A deterioração de bioprótese é multifatorial e a avaliação tem que ser individual, mas casos que evoluíram com endocardite não foram avaliados nesse contexto, sendo na grande maioria encaminhados para abordagem convencional e seus desfechos foram influenciados diretamente pelo quadro infeccioso.

Pacientes que foram encaminhados para a realização do Valve-in-Valve apresentavam deterioração da bioprótese, mas com menor proporção de mismatch, visto que essa ocorrência praticamente inviabilizaria a realização de um procedimento transcateter, já que iria piorar ainda mais a área valvar final.

Pacientes que tiveram como indicação a abordagem convencional, tiveram um tempo de acompanhamento clínico menor do que aqueles que caminharam para realizar o Valve-in-Valve. Provavelmente o clínico apresentasse receio de postergar ainda mais uma abordagem e levasse o paciente a um risco cirúrgico pior.

Os achados encontrados na comparação das duas técnicas acabam por ser intuitivos. Nos primeiros 30 dias, a mortalidade é maior no grupo de pacientes que se submeteram a abordagem convencional, mas passado esse período de maior invasividade, mas taxas de mortalidade se equivalem.

Nesse contexto, ainda, fases avançadas de disfunção renal e parecer desfavorável do Heart Team, se mostraram como preditores de desfechos negativos.

Nas atuais publicações, as taxas de indicações de abordagem convencional ou de valve-in-valve são semelhantes, diferente de 10 anos antes em que os pacientes tinham elevado risco cirúrgico já na indicação do TAVI e anos após, esses escores se apresentavam ainda piores, o que nos mostrava uma balança desproporcional para a indicação de um novo TAVI, ou seja, um valve-in-valve.

Vale ressaltar que dados como óbito numa suposta fila cirúrgica ou mesmo decisão de tratamento clínico pelo Heart Team não foram levados em consideração, o que poderia nos dar mais informações correlacionadas ao perfil dos pacientes avaliados com esse tipo de complicação pós-TAVI.

De toda forma, entender que temos algumas alternativas para essas evoluções desfavoráveis é importante. Antes aprendíamos sobre as indicações de TAVI, hoje aprendemos como manejar suas complicações em uma nova história natural da doença.