Dispneia na Estenose Mitral Reumática

A compreensão de novos mecanismos que interferem na intolerância aos esforços por portadores de estenose mitral (EMi) é de suma importância para prática clínica, uma vez que permite maior esclarecimento da fisiopatologia e evolução da doença, além abrir horizontes para novos tratamentos.

Estudos pregressos, realizados com a associação entre teste de esforço e provas invasivas, como o cateterismo cardíaco, já haviam demonstrado o caráter multifatorial da redução de capacidade funcional nessa população. No entanto, existiam importantes limitações, como a natureza invasiva dos procedimentos (gerando viés de seleção) e dados anatômicos insuficientes.

Nesse contexto, Laufer-Perl et al, propuseram a avaliação da população com Estenose Mitral reumática com protocolo unindo o Ecocardiograma de estresse (EE) e o Teste cardiopulmonar (TCP), exames acessíveis e não invasivos, que permitem a avaliação funcional e anatômica de forma concomitante. 

Foram selecionados 20 pacientes com estenose mitral reumática (grau moderado-importante com NYHA II-III, AV: 1,36-0,4 cm2), e 20 pacientes do grupo controle sem doenças cardíacas. Foi feita ainda análise de subgrupo, comparando o teste cardiopulmonar de 7 indivíduos com estenose mitral que fizeram intervenção com 7 tratados clinicamente. Além disso, foram analisados 7 indivíduos pré e pós retirada do tratamento com betabloqueador. 

O teste cardiopulmonar foi realizado em cicloergômetro na posição semisupina, com protocolo de rampa, limitado por sintomas, com análise padrão, incluindo determinação de limiares, coeficiente respiratório e pico de VO2. O Ecocardiograma de estresse foi analisado em 4 momentos da prova de esforço: repouso, ciclismo sem carga, no limiar anaeróbico e pico de esforço, o que permitiu detalhamento anatômico ao longo das fases da prova de esforço. Além das medidas habituais, foi feito cálculo de diferença arteriovenosa de O2 por meio da equação de Fick (DIF A-V =VO2/Débito cardíaco avaliado no ecocardiograma).

Os objetivos do estudo foram observar diferenças entre a resposta cardiovascular ao exercício entre indivíduos com estenose mitral reumática com o grupo controle, diferenças entre pacientes com estenose com baixa tolerância ao esforço e alta tolerância, e analisar os fatores independentes associados com essa intolerância ao esforço em pacientes com estenose mitral reumática. 

Quando analisamos o grupo estenose mitral com o grupo controle no ecocardiograma, o grupo controle apresentou melhor resposta cardiovascular ao esforço, com aumento de: volume sistólico, volume diastólico final e débito cardíaco. Não foram identificadas diferenças na FEVE ao final da prova de esforço. A pressão sistólica de artéria pulmonar foi superior no grupo estenose mitral em todas as análises realizadas.  

Já no teste cardiopulmonar, o grupo estenose mitral apresentou menor VO2 máximo, menor eficiência ventilatória (Maior VE/VCO2 slope), redução da curva de pulso de O2 e incompetência cronotrópica.

Assim, entende-se que o grupo com estenose mitral reumática tem mecanismos de compensação de aumento do débito cardíaco (exemplos: ventilação, reservas sistólicas, competência cronotrópica) no exercício menos desenvolvidos comparado ao grupo controle.

Agora comparando dentro dos pacientes com estenose mitral, entre aqueles com boa e fraca capacidade funcional, ao ecocardiograma não foram observadas diferenças significativas na área valvar e pressão de artéria pulmonar. Esta última teve um aumento nos dois subgrupos, porém o incremento foi contínuo no grupo com boa capacidade e no grupo com menor capacidade o aumento foi mais significativo nos primeiros estágios do exercício. 

No primeiro limiar e no pico do esforço o débito cardíaco foi superior no grupo com boa capacidade funcional.

Já no teste cardiopulmonar, não houve diferença na média de DIF A-VO2, porém, observou-se o valor reduzido no pico da A-VO2 no grupo com menor capacidade, assim como menor competência cronotrópica, menor capacidade de exercício e menor reserva ventilatória. 

O grupo com menor capacidade funcional apresenta uma adaptação diferente durante o exercício e a limitação ao esforço parece não estar relacionada à área e/ou gradiente valvar, e sim às variáveis hemodinâmicas como cronotropismo e débito cardíaco, além de reserva ventilatória e capitação periférica de O2, pelo que foi visto na análise multivariável.

Também foi observado, como esperado, melhora da capacidade aeróbica após intervenção, medida pelo teste cardiopulmonar. Já avaliando o uso de betabloqueador, o grupo em uso de betabloqueador apresenta uma diminuição do débito cardíaco e consequente redução de capacidade funcional e VO2 pico. Surpreendentemente não houve diferença na pressão de artéria pulmonar entre os grupos.

Conforme apresentado nos resultados, o presente estudo fornece novos dados que enfatizam o caráter multifatorial da intolerância aos esforços pelos pacientes com estenose mitral reumática.