Ecocardiografia 3D da mitral

Técnicas percutâneas para tratamento da valva mitral tem sido alternativa para pacientes considerados de alto risco cirúrgico. Diferente do mais difundido reparo edge-to-edge para tratamento da regurgitação mitral, o implante transcateter da valva mitral (TMVI) por meio das técnicas valve-in-native valve, valve-in-valve (ViV), valve-in-ring (ViR) e valve-in-MAC traz o benefício de tratamento para diversas patologias, como regurgitação mitral primária/secundária, estenose mitral, disfunção de bioprótese e anuloplastia mal sucedida.

A avaliação ecocardiográfica pré procedimento deve ser minuciosa, descartando contraindicações como trombos intracardíacos e endocardite infecciosa, e descrevendo todo o aparato valvar, com especial atenção aos Red Flags:

• Folhetos: morfologia, mobilidade, espessamento e zona de coaptação.

Red Flag: folheto anterior redundante pode ser causa de obstrução de via de saída ventricular esquerda se deslocado em direção ao septo interventricular ou mesmo de regurgitação mitral aguda, se prolapsar após o implante da prótese.

• Hemodinâmica valvar: gradientes transvalvares e graduação da regurgitação.

Red Flag: a sedação pode alterar condições de pré carga e a hemodinâmica valvar durante o procedimento.

• Anel valvar: morfologia não planar desafiadora. Apesar da tomografia ser o padrão-ouro, o ecocardiograma transesofágico tridimensional permite avaliar a dimensão e alterações durante o ciclo.
• Calcificação do anel mitral (MAC): presença e extensão.

Red Flag: é fator de risco para obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

• Aparato subvalvar: análise das cordoalhas e músculos papilares.

Red Flag: O deslocamento anterior dos músculos papilares eleva risco de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

• Prótese/anel protético: morfologia e mobilidade dos folhetos, presença de regurgitação trans e perivalvar.

O ecocardiograma transesofágico 3D traz melhor resolução espacial sendo a modalidade de escolha para guiar o procedimento. Para facilitar a comunicação entre o cirurgião ou intervencionista e ecocardiografista, a visão en face da valva mitral é utilizada com valva aórtica anteriormente, septo interatrial medialmente e apêndice atrial esquerdo lateralmente, projetando a mesma visão que o cirurgião tem no campo cirúrgico.

Destacam-se duas vias de acesso: transapical, usada nos casos de valve-in-native valve, e transeptal, utilizada nas demais técnicas. Na punção transapical a ecocardiografia transesofágica auxilia no local da incisão, através do pooking finger test, alertando sobre o contato dos cateteres com o aparato subvalvar e o septo interventricular, e na detecção de complicações como sangramento e alteração segmentar decorrente de lesão inadvertida da artéria descendente anterior. Na punção transeptal, a ecocardiografia transesofágica tem papel essencial para determinar o local da punção que deve ser postero-inferior.

Quanto às 4 modalidades de implante transcateter da valva mitral, o ecocardiografista deve atentar para:

• Valve-in-native valve: As janelas medioesofágicas comissural (direção lateromedial) e eixo longo (direção anteroposterior) auxiliam no posicionamento da prótese. O eixo longo fornece informações quanto a via de saída do ventrículo esquerdo, ancoragem do dispositivo e aposição na parede atrial.
• Valve-in-Valve e Valve-in-Ring: Usa uma prótese balão expansível designada originalmente para a posição aórtica, porém invertida, objetivando um landing zone 80% ventricular e 20% atrial.
• Valve-in-MAC: Maior risco de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo pelo deslocamento do folheto anterior pelo cálcio, além de risco de lesão da artéria circunflexa.

Vale lembrar que atualmente estão em fase de avaliação clínica pelo menos nove próteses com designação exclusiva para valva mitral que apresentam diferentes tipos de ancoragem e posicionamento.

Uma das complicações mais temidas é a obstrução de via de saída, descrita em 13% dos casos, já que uma neo-via de saída é criada pela interposição entre o dispositivo, o folheto anterior da valva mitral e a região espacial da via de saída.

Ela pode ser fixa, quando o folheto anterior mitral é empurrado em direção ao septo interventricular criando uma neo-VSVE estreita, ou dinâmica, causada pelas forças de Bernoulli geradas na via de saída durante a sístole que empurram o folheto anterior mitral ao septo interventricular.

Os principais fatores que predispõem a esta complicação incluem folheto anterior mitral longo, calcificação da cúspide anterior, hipertrofia do septo, ventrículo pequeno/hipertrófico e ângulo mitro-aórtico < 110º. Para prevenção desta complicação, há a técnica de laceração do folheto anterior da valva mitral (LAMPOON) onde o ecocardiograma tem papel fundamental para posicionamento no segmento A2.

Na avaliação pós procedimento, é necessário:

• Avaliação de sinais indiretos de redução da regurgitação mitral, como o aumento do stroke volume e redução do volume diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, além da redução de pressão atrial esquerda através da avaliação das veias pulmonares.
• Avaliação de complicações como derrame pericárdico, alterações segmentares, obstrução de via de saída e shunt interatrial.