Valvopatia Assintomática – Parte 2

Sempre que pensamos em abordar uma valvopatia importante, mas ainda assintomática, temos que ter uma visão bem mais ampla e lançar mão de uma série de conceitos básicos e fundamentais que muitas das vezes são negligenciados no dia a dia clínico com o paciente.

Conhecendo bem a fisiologia, entendemos que as cavidades cardíacas se correlacionam intimamente e determinada sobrecarga pode influenciar de maneira retrógrada outras cavidades. Exemplo se faz no aumento pressórico intracavitário do átrio esquerdo por exemplo levando a elevação da pressão arterial pulmonar, do outro lado do coração. A dificuldade de “empurrar” o sangue adiante faz a pressão nesse ponto subir e inúmeras publicações nos mostram que esse achado é sim um marcador de prognóstico desfavorável e em determinadas valvopatias, inclusive pode servir de um bom indicador de intervenção.

Assim, observando como um todo, diversos sinais de repercussão hemodinâmica secundários à sobrecargas poderiam ser identificados, independente da presença de sintomas. Esses são denominados de forma geral como complicadores e suas presenças são importantes ferramentas para a indicação de intervenção.

Atualmente temos os seguintes complicadores identificados na literatura e que constam nas diretrizes:

• Queda na fração de ejeção
• Queda no Strain
• Dilatação de cavidades
• Surgimento de fibrilação atrial
• Elevação da pressão da artéria pulmonar

Cada uma dessas variáveis tem seus valores e explicações fisiológicas em determinada valvopatia e sua sobrecarga hemodinâmica que merecem destaque.

A fração de ejeção que é a mais relevante de todas apresenta relevância de forma dicotômica e também de forma contínua, ou seja, ter queda na fração de ejeção é pior do que não ter e mais, cada vez menor esse valor, pior o prognóstico também.

Na insuficiência aórtica, valores abaixo de 55% já apontam para uma necessidade de intervenção de acordo com a diretriz europeia. Quando olhamos a estenose áórtica, esse valor é de 50%.

Na insuficiência mitral, esse valor acaba sendo de 60%, pois como essa é uma valvopatia que impõe ao ventrículo esquerdo uma situação hemodinâmica de pós-carga crônica, valores já abaixo de 60% apontariam para disfunção sistólica.

O strain é uma ferramenta recente na ecocardiografia e serve para avaliar intrinsecamente a função contrátil, antes mesmo de levar a uma queda na fração de ejeção. Digamos que seria um método diagnóstico que anteciparia esse momento, isso porque o strain consegue observar fragmentos de mobilidade ventricular que juntos levariam a uma contração completa.

O ventrículo esquerdo desempenha 4 tipos de movimento ao longo da sístole e cada movimento entrega uma quantidade de energia para expulsar o sangue cavitário. Quando temos uma determinada sobrecarga, um desses movimentos poderia estar sendo prejudicado antes dos demais e isso levaria a uma queda na performance contrátil, mas ainda insuficiente para levar a uma queda na fração de ejeção, que observa apenas o resultado final.

Assim, decompondo a contração ventricular em seus movimentos longitudinal, circunferencial, radial e de torção, poderíamos tornar mais sensível a leitura de disfunção sistólica e antecipar uma possível queda na fração de ejeção.

Do ponto de vista técnico e que teria maior número de evidências publicadas, o strain longitudinal é mais fácil de ser executado e as evidências se acumulam de seu uso e impacto positivo na sobrevida das valvopatias assintomáticas.

Qualquer um dos tipos de strain poderiam ser usados, mas consagrou-se o longitudinal como o representante desse grupo e é o que tem maior aplicabilidade clínica atualmente.

Seu uso pode ser visto em qualquer valvopatia, mas na estenose aórtica talvez seja onde encontremos maiores estudos e publicações. Uma queda no valor modular do strain longitudinal já consta em diretrizes como um complicador que poderia justificar uma possível intervenção, embora determinadas situações clínicas ainda devam ser observadas nesses casos.

Insuficiência aórtica e insuficiência mitral também apresentam evidências do uso dessa ferramenta, mas suas presenças nas diretrizes ainda são discretas e careceriam de maior número de publicações para essa mudança. Na estenose mitral, o uso do strain do ventrículo direito é uma ferramenta adaptada que atualmente mostrou relevância prognóstica.