Exame Físico das Valvopatias

Terceira Bulha

Antes de falarmos propriamente da terceira bulha, precisamos compreender uma outra alteração, os desdobramentos da segunda bulha que são mais frequentes na prática diária e em alguns casos é um achado fisiológico. Da mesma forma que na primeira bulha, aqui, sons que se aproximem desse componente sonoro podem também dar a impressão auscultatória de desdobramento e são assim classificadas.

Um exemplo clássico é o desdobramento de segunda bulha, no foco pulmonar, durante a inspiração profunda. Ao realizar uma inspiração profunda, aumentamos o retorno venoso para o coração, prolongando o tempo de enchimento do ventrículo direito. Isso leva a um pequeno atraso na contração dessa cavidade à direita, fazendo se separar o fechamento das valvas aórticas e pulmonar, ocasionando o desdobramento. Esse comportamento é fisiológico e saudável, comum em jovens.

Quando acontece o oposto, na inspiração há o desdobramento, temos o desdobramento patológico e ocorre geralmente na presença de um bloquei de ramo esquerdo. Por essa razão a condução nessa cavidade é retardada, atrasando na respiração normal o fechamento da aórtica. Como esse atraso é significativo, ao inspirar, ocorre atraso “fisiológico” do fechamento da pulmonar, igualando os atrasos e desaparecendo o desdobramento. Assim, na inspiração é que some o padrão sonoro de desdobramento.

Uma terceira bulha também é responsável pela impressão de complexo da segunda bulha desdobrado. Trata-se de um ruído que ocorre no início da diástole e, em geral, aponta para uma descompensação de insuficiência cardíaca.

A terceira bulha, ou B3 é um som de frequência bem mais baixa, sendo melhor audível com a campânula na ponta do coração, chamado de foco mitral. Como dito, reflete uma disfunção sistólica, ou uma agudização dessa disfunção.

Em geral, encontramos ventrículos dilatados e que apresentam volume sistólico residual aumentado pela perda de função contrátil. Quando o sangue vem do átrio e encontra esse volume residual, ele se choca com essa coluna de sangue já presente na cavidade e causa um ruído que reverbera nas paredes ventriculares. É nesse momento que surge a percepção auditiva da terceira bulha, ou seja, logo na protodiástole.

A presença de uma bulha acessória – assim denominamos a terceira ou quarta bulhas – nos faz denominar o ritmo como em 3 ou 4 tempos. Ou seja, na presença de uma quarta bulha, temos o ritmo em 3 tempos (B1, B2 e B4). O mesmo ocorre na presença de uma B3. Em caso de termos tanto B3, quanto B4, o ritmo é em 4 tempos, mas de forma geral, são descritos como ritmo de galope.

Um ritmo em 3 tempos, mas na presença de uma taquicardia também pode ser denominado de galope, pelo padrão sonoro criado.

Um estalido de abertura de uma valva mitral acometida por cardite reumática, em fase crônica também pode emitir um ruído, no início da diástole, próximo de onde seria a terceira bulha, embora os mecanismos fisiopatológicos em nada tenham de semelhantes.

Ao abrir a valva mitral para a passagem de sangue, ocorre um leve abaulamento secundário à fusão comissural. É esse abaulamento que gera o ruído e, pensando fisiologicamente, ele ocorre no início da diástole mesmo, momento de abertura da valva mitral. Inclusive, quanto mais próximo esse ruído da segunda bulha, mais grave é a estenose mitral.