Ecocardiograma Transesofágico 3D

O ecocardiograma transesofágico tridimensional se desenvolveu nos últimos 15 anos como uma ferramenta adicional na prática do ecocardiografista e na cardiologia intervencionista para guiar procedimentos percutâneos complexos, bem como auxiliar na programação cirúrgica. Alguns especialistas defendem que deva ser uma etapa padrão do exame transesofágico, mas em que contexto que ele é essencial?

Pela proximidade do esôfago com a região posterior do coração, o exame transesofágico permite melhores condições acústicas e o uso de transdutores de alta frequência. Em adição a isso, o transdutor matricial 3D faz cortes volumétricos com ganho em resolução espacial, trazendo detalhes anatômicos de alta qualidade e em tempo real. Porém, assim como é suscetível aos artefatos inerentes do exame convencional, há também pitfalls únicos desta modalidade.

O ETE 3D não é capaz de distinguir diferentes texturas, limitando a distinção de massas hiperecogênicas ou hipoecogênicas. Uma vez que forma a imagem com diferentes cores e sombras para melhorar a percepção de profundidade, afecções como vegetações, trombos e calcificações podem parecer parte da estrutura ao seu redor por estarem no mesmo plano.

Há múltiplas circunstâncias que fazem a ecocardiografia transesofágica 3D ser a técnica ideal para avaliação da valva mitral, entre elas o ângulo de incidência quase perpendicular aos folhetos, a proximidade com o transdutor e o corte volumétrico que tolera rotação com vistas de múltiplas perspectivas. Por este motivo é, por exemplo, o melhor método para caracterizar os quatro fenótipos do prolapso mitral, a deficiência fibroelástica, as formas intermediárias até a doença de Barlow. Ainda em relação à regurgitação mitral degenerativa, oferece caracterização detalhada da região prolapsada em dados como largura, comprimento e localização, traz melhor distinção entre indentações e clefts bem como entre uma anatomia ideal ou desafiadora na programação do reparo valvar.

Já na quantificação da estenose mitral, em se tratando de área valvar, pode-se lançar mão da planimetria direta ou da reconstrução multiplanar, acrescentando precisão à medida da área do orifício efetivo de fluxo. Porém, vale destacar que em áreas valvares >1,5cm² ou em valvas altamente deformadas, a planimetria direta da imagem 3D pode ser afetada pelo efeito parallax, situação em que a posição e a direção do objeto mudam quando visualizados de diferentes posições.

Junto com a difusão da técnica do implante percutâneo de prótese aórtica, o TAVI, veio a necessidade da quantificação do complexo valvar aórtico. O ETE 3D admite medidas fidedignas para a programação da intervenção, com a vantagem de não necessitar do uso de contraste, se comparada à tomografia computadorizada. Dentre essas medidas, destacam-se: quantificação da via de saída do ventrículo esquerdo sem inferir uma geometria circular, do anel aórtico virtual e da área valvar, avaliação da altura e zona de coaptação, do comprimento da borda livre e altura geométrica dos folhetos, da distância intercomissural e altura dos óstios coronarianos.

Já a imagem tridimensional da valva tricúspide é desafiadora, além dela ser maior, requerendo um maior campo, com redução na resolução espacial e estar mais longe do transdutor, ela está posicionada obliquamente em relação ao feixe do ultrassom, possuindo folhetos finos, aproximadamente 1mm de espessura, estando mais suscetível a artefatos tipo dropout.

Apesar de ainda não existir dados sistemáticos que suportem a superioridade do ETE 3D, ele desempenha um papel importante na análise da morfologia (como o número exato de folhetos e sua disposição), na quantificação da severidade e etiologia da regurgitação, na avaliação detalhada da extensão do remodelamento atrial e ventricular, além de incontáveis medidas e parâmetros relevantes tanto antes quanto após o reparo percutâneo.

O eco transesofágico 3D desempenha papel fundamental na disfunção das próteses valvares, principalmente nas próteses mitrais. Quando adquiridas sob perspectiva atrial, eliminando as sombras e reverberações, obtém-se imagens realísticas que incrementam valor análogo a imagem da valva nativa. Ainda, essa é a técnica ideal para avaliação de leak paraprotético, com determinação acurada das características anatômicas, número, tamanho e formato.

Esta modalidade mostrou ser uma ferramenta diagnóstica valiosa em patologias como defeitos do septo interatrial, forame oval patente e defeitos do septo ventricular, seja no estudo anatômico que permite a escolha de dispositivos para o reparo, bem como guia durante o procedimento intervencionista.

Por fim, enquanto a técnica bidimensional continua sendo a principal modalidade do exame transesofágico, a aquisição de imagens tridimensionais deve se consolidar como parte integral do exame para uma melhor qualificação, refinamento diagnóstico e guia terapêutico.