Estenose Aórtica

Estima-se que 3-5% dos idosos com mais de 75 anos têm o diagnóstico de estenose aórtica. A avaliação clínica, em conjunto com o estudo ecocardiográfico têm papel central na definição da gravidade e na indicação da troca valvar. Outros métodos diagnósticos, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardíaca têm ganhado espaço na avaliação complementar dessa valvopatia. 

A tomografia traz importantes informações adicionais na avaliação dessa valvopatia. A realização do escore de cálcio da valva aórtica pela tomografia não contrastada auxilia na estratificação da gravidade da valvopatia quando as medidas ecocardiográficas são discordantes, como nos casos de baixo fluxo e baixo gradiente com fração ejeção preservada (gradiente médio < 40 mmHg, área valvar ≤ 1 cm², FEVE ≥50%, volume sistólico indexado ≤ 35 mL/m²). Os limiares do escore de cálcio para estenose aórtica grave são: homens >3.000, mulheres >1.600 = altamente provável; homens >2.000, mulheres >1.200 = provável; homens <1600, mulheres <800 = improvável. Essa avaliação pode ser prejudicada por artefatos de movimentos no contexto de frequência cardíaca muito elevada ou subestimada em casos de válvulas muito fibróticas. No planejamento da troca valvar aórtica percutânea, a tomografia com contraste é indispensável, pois permite avaliar a elegibilidade dos pacientes, selecionar a prótese adequada e determinar a via de acesso ideal.

É interessante destacar ainda que é cada vez mais comum a coexistência de estenose aórtica e amioloidose transtirretina nos candidatos a TAVI, provavelmente um reflexo do aumento da prevalência das duas condições com o avanço da idade. Nesse cenário, a tomografia também pode ser usada para quantificação do volume extracelular miocárdico, que é um marcador de fibrose, a partir da obtenção das imagens pré e pós-contraste. Em seguimento de quase 14 meses de 150 pacientes que tiveram o volume extracelular quantificado por tomografia, houve demonstração de que o aumento associou-se à aumento do risco de resultados clínicos adversos pós-TAVI, podendo, portanto, servir como um método não invasivo útil de marcador prognóstico.

 A ressonância é um método atrativo no cenário da estenose aórtica por permitir o estudo da morfologia valvar, volumes cavitários, fração de ejeção, massa ventricular e caracterização tecidual do miocárdio. A valva é avaliada por meio da planimetria direta, com alta concordância com o eco transesofágico, e permite o cálculo da área do orifício anatômico, diferentemente do ecocardiograma transtorácico que calcula a área do orifício efetivo valvar pela equação de continuidade, sendo os valores deste último utilizados como padrão na definição de gravidade. Outra possibilidade para graduar a gravidade da estenose aórtica pela ressonância é utilizar a sequência de mapa de Fluxo (phase contrast) sendo uma alternativa para estimar gradiente transvalvar.

     A caracterização tecidual miocárdica permite o diagnóstico da associação com outras patologias, em destaque a amiloidose cardíaca, diagnosticada em cerca de 16% dos casos de estenose aórtica encaminhados para avaliação pré-TAVI. Já a presença de fibrose miocárdica, avaliada por meio da técnica do realce tardio, é importante marcador de risco de eventos cardiovasculares e é preditor independente de mortalidade em pacientes com essa valvopatia. Baseado nisso, está em andamento o estudo EVOLVED, que avaliará o benefício da troca valvar precoce em pacientes com estenose aórtica importante assintomáticos e realce tardio não-isquêmico na ressonância.

De forma semelhante ao realce tardio, a identificação de fibrose intersticial por meio da técnica do mapa T1 e do aumento volume extracelular na ressonância estiveram associados à maior descompensação ventricular e aumento do risco de morte cardiovascular. A análise tecidual e funcional pela ressonância também tem seu papel na avaliação do remodelamento reverso após substituição valvar aórtica. Nesse contexto, os achados podem revelar normalização precoce da função ventricular esquerda em 6 meses e regressão da massa ventricular esquerda em 20-30% nos primeiros 6-12 meses. Novas áreas de realce tardio podem ser encontradas em um quinto dos pacientes pós-TAVI. Isso ressalta a importância da lesão miocárdica perioperatória como um fator potencial que pode influenciar o prognóstico desses pacientes.

Ademais, a avaliação da perfusão e do edema miocárdicos, além da promissora técnica do 4D Flow, são estudos adicionais que podem auxiliar na análise da estenose aórtica.

O estudo da estenose valvar aórtica, condição cada vez mais prevalente na população em envelhecimento, vai além da avaliação clínica e ecocardiográfica. O uso de análises adicionais por meio da tomografia e da ressonância pode auxiliar na predição de eventos, e, assim, indicar a intervenção no momento adequado, bem como avaliar os achados pós-intervenção.