Estenose aórtica baixo fluxo

Novas ferramentas para classificar

Na ecocardiografia, para o diagnóstico de estenose aórtica grave é capital a existência de gradiente sistólico valvar aórtico médio acima de 40 mmHg e área valvar abaixo de 1,0 cm². Entretanto, há situações em que não há esta combinação: a estenose aórtica grave Low Flow, Low Gradient. Comumente o que ocorre é a presença de gradientes baixos (menor que 40mmHg) e área valvar inferior a 1,0 cm². Podem se manifestar com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (abaixo de 50% – estágio D2 AHA/ACC) ou ainda com a fração de ejeção normal (estágio D3 AHA/ACC). Nesta última condição, um dos elementos que a configura é o volume sistólico por batimento menor que 35ml (stroke volume), o que explicaria o baixo gradiente e uma área valvar pequena.

Um elemento já reconhecido há algum tempo, a taxa de fluxo, e não o volume ejetado havia se mostrado como uma medida efetiva para avaliar ou explicar a discrepância entre gradiente e área. Pelos conhecimentos de física, o melhor determinante da abertura valvar não é o volume e sim a taxa de volume por tempo, isto é, o fluxo. Seu cálculo é fácil na ecocardiografia:

Q = VS / TEj

Onde Q= fluxo, VS é o volume sistólico ejetado, e TEj é o tempo de ejeção.

Pode ainda ser calculado de forma análoga pela fórmula

Q = AVao x Vel do gradiente médio Ao

Onde Q= fluxo, AV Ao é a área valvar aórtica, e Vel do gradiente médio Ao é a velocidade calculada por meio do gradiente médio (gradiente médio = 4 x velocidade média2).

A confirmação da importância desta medida foi ratificada em brilhante estudo publicado em conjunto pelos grupos da Universidade de Harvard e do Instituto de Cardiologia de Quebec. Demonstraram em dois extensos grupos que:

  • O fluxo baixo, e não o volume ejetado, foi um ótimo parâmetro para risco de eventos em pacientes com estenose aórtica;
  • Na condição de discrepância de gradientes e área, estágios D2 e D3 ACC/AHA, quando existe um fluxo normal acima de 210ml/s, configura uma estenose aórtica grave verdadeira;
  • Quando há um fluxo baixo, a área valvar menor que 1,0 cm² não provê informações prognósticas isoladamente, devendo valer-se de imagens por meio de tomografia ou de ecocardiografia de estresse com dobutamina para identificar a estenose aórtica verdadeiramente grave.

Trata-se de uma publicação de alta relevância, face ao número expressivo de sua amostra, e também das informações obtidas, o que certamente deve influenciar a abordagem da estenose aórtica na rotina dos laboratórios de ecocardiografia e possivelmente impactar em novas diretrizes diagnósticas desta doença.

Literatura Sugerida:

1 – Namasivayam M, He W, Churchill TW, et al. Transvalvular Flow Rate Determines Prognostic Value of Aortic Valve Area in Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1758‐1769.


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