Estenose aórtica baixo gradiente

Cada vez mais estudada

As definições atuais de estenose aórtica grave são bem claras quando temos um paciente com área valvar menor do que 1 cm2, gradiente médio acima de 40mmHg e velocidade máxima acima de 4m/s. Nesse contexto, o tratamento cirúrgico ou intervencionista está indicado e sabemos que não existe, até o momento, tratamento clínico medicamentoso que interfira na evolução da estenose aórtica.

No entanto, um número grande de pacientes apresenta sintomatologia compatível com estenose aórtica e, quando analisados através da ecocardiografia, encontramos dados conflitantes como área valvar menor do que 1cm2, mas gradiente médio abaixo de 40mmHg. São as denominadas estenose aórtica de baixo gradiente.

A principal causa para isso ocorrer está numa disfunção sistólica do ventrículo esquerdo que leva a um estado de baixo volume sistólico não gerando o gradiente esperado. Essa é a estenose aórtica estágio D2, também chamada de low-flow low-gradient que apresenta um prognóstico pior do que o de alto gradiente e compartilha sintomatologia muito parecida com pacientes com insuficiência cardíaca com baixa fração de ejeção.

Alguns dados clínicos podem ajudar a estimar os riscos e o prognóstico evolutivo desse grupo de pacientes como classe funcional mais avançada, baixa capacidade funcional visto no teste de caminhada de 6 minutos, strain longitudinal abaixo de 9-10% (valor modular), BNP acima de 550pg/mL e alta carga de fibrose miocárdica na ressonância cardíaca. Além desses dados laboratoriais, doença arterial coronariana multiarterial também agrega pior prognóstico.

Mais recentemente observamos alguns casos com o mesmo perfil hemodinâmico na valva aórtica, com área menor do que 1cm2 e gradiente médio abaixo de 40mmHg, mas com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada. Nesse caso, o cálculo do stroke volume indexado (volume sistólico a cada batimento) está abaixo de 35mL/m2 definindo uma outra classificação para a estenose aórtica, o estágio D3 ou paradoxal low-flow. Esse grupo de pacientes dividem muitos sintomas com a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Situações como hipertrofia ventricular de grau importante, baixa estatura, cavidades ventriculares pequenas e redução do strain longitudinal são possíveis causas para a ocorrência de gradiente sistólico médio baixo. A fibrilação atrial é uma arritmia frequente nesses pacientes e por si só leva a uma queda do volume sistólico em 25%. Insuficiência mitral importante também pode contribuir, de forma concomitante com esse stroke volume reduzido.

Ainda nesse cenário, podemos ter aqueles muito similares com o descrito nesse último parágrafo, mas que apresentem área valvar menor do que 1cm2, gradiente médio abaixo de 40mmHg e fração de ejeção preservada, mas com o stroke volume indexado acima de 35mL/m2. Esses seriam casos de estenose aórtica com fluxo normal, baixo gradiente e ainda carecem de maiores estudos a respeito, não estando contemplados nos atuais guidelines.

Alguns autores sugeriram alterar o ponto de corte da área valvar para 0,8 cm2 para evitar essa confusão, pois esses casos em geral estão com gradientes próximos de 40mmHg. No entanto, o valor de 1cm2 para área valvar foi o que apresentou melhor ponto de corte quando o objetivo foi sobrevida. Quando analisado isoladamente o gradiente, temos o valor de 30mmHg para esse corte. Assim, de forma prática podemos manter a referência como encontramos nos guidelines (1cm2 e 40mmHg), mas usamos a área valvar como marcador mais sensível e o gradiente como mais específico de estenose aórtica importante.

Um dos grandes desafios é diferenciar uma estenose aórtica verdadeira, que se beneficiaria de uma intervenção valvar, daquela estenose aórtica pseudo-verdadeira ou moderada que não se beneficiaria. Existem algumas ferramentas diagnósticas que podem ser usadas como o eco-stress com dobutamina, o cálculo do escore de cálcio da valva aórtica e até mesmo o cálculo da área valvar projetada pela análise de fluxos na ecocardiografia.

Recomendamos fortemente que você assista nossa aula postada no IGTV e no canal do youtube do thevalveclub sobre estenose aórtica de baixo gradiente. Ali explicamos mais na condução desse grupo de pacientes.

Literatura recomendada

1 – Clavel MA, Magne J, Pibarot P. Low-gradient aortic stenosis. Eur Heart J. 2016 Sep 7;37(34):2645-57.


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