Quando observamos uma coorte de estenose aórtica, independente da gravidade, vemos que aproximadamente 10% deles apresentam queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Nesse contexto, sempre foi um desafio entender as manifestações clínicas advindas de duas comorbidades cardiológicas importantes e mais, entender como uma possível intervenção poderia apresentar benefícios num grupo de pacientes com evolução conhecidamente desfavorável.

Ainda cabe abordarmos outro ponto que sempre foi controverso: a possível apresentação como pseudo-estenose aórtica nos pacientes com baixo fluxo e baixo gradiente e a confusão metodológica em incluí-los como estenose aórtica moderada. Aqui incluímos também o velho debate sobre reserva contrátil e outros métodos multimodalidade na avaliação.

Algumas publicações nos últimos anos abordaram pacientes com estenose aórtica moderada e tem sido demonstrado que, na quase totalidade dos casos com trabalhos retrospectivos, esse grupo de pacientes já apresentava uma perda na sobrevida, quando comparada à população normal. Assim, diversas teorias sobre intervenção nessa fase “precoce” da doença se iniciaram e alguns estudos foram conduzidos.

Em uma recente publicação no JACC uma série de pacientes com estenose aórtica moderada e queda na fração de ejeção foram acompanhados e viu-se que, a troca valvar aórtica nesse grupo de pacientes apresentou impacto positivo na sobrevida (mortalidade por todas as causas) e no desfecho sobrevida mais re-hospitalização.

A estenose aórtica moderada, foi definida por velocidade máxima de fluxo entre 2 e 4 m/s e área valvar aórtica entre 1,0 e 1,5 cm2 e os pacientes deveriam apresentar queda na fração de ejeção (<50%).

Eram pacientes idosos e ricos em comorbidades como diabetes, hipertensão e doença arterial coronariana. Viu-se que a presença de estenose aórtica moderada aumentava o risco de morte em 3 vezes e que a intervenção através de TAVI apresentou impacto positivo na sobrevida ao longo de um acompanhamento médio acima de 2 anos.

Esses resultados sugerem que a presença de uma pós-carga elevada fixamente, mesmo que em níveis moderados, nos pacientes com queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pode ter impacto prejudicial importante.

Uma crítica plausível a esse estudo é que apenas um número pequeno dos pacientes foi encaminhado para intervenção e a escolha de qual abordagem (TAVI ou SAVR) ficou a critério exclusivo do médico que acompanhava o caso. Sendo assim, as conclusões devem ser levadas com cautela e não extrapoladas de forma geral.

Diante desses achados, hipóteses foram levantadas e aumentamos ainda mais a expectativa para o esperado TAVR UNLOAD, que de forma randomizada, avaliará se a intervenção transcateter terá impacto na sobrevida desses pacientes. Vamos aguardar…