Estenose Aórtica Moderada

Quando o estudo da Cardiopatia Estrutural se acelerou, com o advento do TAVI, muitos conceitos que tínhamos como certezas foram sendo alterados com o avanço dos métodos diagnósticos e com o impacto na história natural da doença secundários aos métodos intervencionistas.

Isso é tão verdade que a definição clássica de história natural da estenose aórtica publicada por Eugene Braunwald na década de 70 do último século começou a ser questionada até pelo próprio autor. Será que pacientes com estenose aórtica importante considerados assintomáticos tinham realmente a mesma sobrevida do que a população normal e por isso não demandariam esforços no sentido da intervenção?

Claro que essa discussão rende até os dias de hoje e diversas publicações vem para tentar de um lado aumentar a sensibilidade no screening desses indivíduos e do outro entender os impactos clínicos de uma possível intervenção nessa coorte específica.

Secundário a esse questionamento, surgiu, dentro da estenose aórtica, outro ponto muito interessante e que também movimento o mundo científico, a história natural de uma estenose aórtica considerada hemodinamicamente moderada.

Aqui já abrimos 2 caminhos distintos e que devem ter interpretações completamente diferentes. Padrões hemodinâmicos da valva aórtica estenosada que apontam para um cenário de baixo fluxo e baixo gradiente, principalmente no contexto de queda na fração de ejeção, ou o estágio D2 e para o padrão clássico da estenose aórtica moderada, ou o estágio B.

São pacientes completamente distintos e a fisiopatologia de suas doenças pode explicar as razões pelos quais determinados tratamentos podem ser interessantes em seus contextos hemodinâmicos.

Uma das formas de iniciar a análise desses desfechos é buscar uma observação populacional e tentar levantar hipóteses. Claro que do ponto de vista estatístico, esse tipo de avaliação não nos dá certezas, mas é fundamental para entendermos o macro.

Em uma análise de mais de meio milhão de pacientes portadores dos mais variados graus de estenose aórtica, podemos ver que aqueles classificados como portadores de estenose aórtica moderada e grave apresentaram maior mortalidade no acompanhamento de 5 anos.

Após ajustes para demais fatore de risco, pacientes com estenose aórtica moderada apresentaram o mesmo risco de evoluir para óbito do que aqueles com estenose aórtica importante, algo em torno de 2-3 vezes mais do que os portadores de estenose aórtica discreta.

Tentando trazer essa avaliação para os parâmetros hemodinâmicos da valva aórtica, o risco de mortalidade começou a se elevar quando o gradiente médio passou de 20mmHg e a velocidade de pico ultrapassou 3m/s, nos dando um gradiente máximo de 36mmHg.

O que chama atenção nesses achados é que esse resultado está, inclusive, independente da função sistólica do ventrículo esquerdo e do stroke volume, que poderiam ser grandes confundidores nesse contexto.

Algumas possibilidades para essa suposição tentam explicar os achados. Primeiro, pacientes com estenose aórtica moderada apresentam-se ricos em demais comorbidades cardiovasculares e essas poderiam também levar a morte, visto que estenose aórtica degenerativa tem nessas comorbidades a sua explicação. Segundo que esses indivíduos classificados como estenose aórtica moderada em determinado momento da avaliação populacional podem ter evoluído para grave e assim, já em outro contexto, ter evoluído para óbito.

De toda forma, as recomendações atuais dos guidelines é a observação clínica estreita para os pacientes com estenose aórtica moderada, embora uma série de sinais de preocupação estejam surgindo nesses casos. Há quem advogue por condutas mais agressivas nesse contexto visto esses achados, mas temos que entender que são dados retrospectivos e populacionais e mais, faltam uma infinidade de detalhes para uma adequada estratificação de risco e perfis hemodinâmicos nesses pacientes que podem alterar completamente os dados num curto espaço de tempo.