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Estenose Aórtica Moderada com Fração de Ejeção Reduzida

Vale a pena intervir?

Uma das principais consequências da estenose aórtica sobre o coração é a imposição de uma resistência ao fluxo adequado de sangue a partir do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica, gerando uma sobrecarga pressórica sobre esta câmara cardíaca. 

Pacientes com estenose aórtica grave – com gradiente transvalvar 40 mmHg, velocidade máxima ≥ 4 m/s e área valvar 1 cm² –, além de fração de ejeção normal, acima de 50%, têm comprovadamente benefício em realizar troca valvar, seja por via cirúrgica ou TAVI, o que reduz mortalidade e sintomatologia.

Já aqueles pacientes com estenose aórtica e fração de ejeção reduzida geram dúvida quanto à origem da disfunção ventricular. Tanto uma disfunção miocárdica primária (associada a estenose apenas moderada), quanto uma valvopatia severa em si, com repercussão ventricular, poderiam justificar tal achado. Ambos apresentam, no ecocardiograma em repouso, fração de ejeção 50%, área valvar 1 cm², porém com velocidade entre 3 e 4 m/s e gradiente médio entre 20 e 40 mmHg. A diferenciação destes quadros é feita, habitualmente, com realização de ecocardiograma com baixas doses de dobutamina. Em casos limítrofes ou com parâmetros ainda discordantes, podemos associar estudo tomográfico de escore de cálcio da valva aórtica.

Após esta avaliação, quando se confirma estenose aórtica grave, com consequente disfunção ventricular e queda da fração de ejeção, também indicamos com bom nível de evidência a troca de valva aórtica, mesmo nos pacientes assintomáticos. Já os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida associada a estenose aórtica moderada, pelos guidelines atuais, não possuem indicação para abordagem intervencionista. 

Porém, pelo desejo de esclarecer se, mesmo nestes casos, a troca valvar resultaria em benefícios ao corrigir um componente de sobrecarga pressórica, desenhou-se o estudo TAVR-UNLOAD, que está em andamento. Nele, pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida associada a estenose aórtica moderada são randomizados em dois grupos: (a) manejo tradicional da insuficiência cardíaca, sem troca valvar; e (b) manejo tradicional associado a troca valvar.

Para caminharmos em direção a essa resposta, dois passos são fundamentais. O primeiro é a confirmação que de fato estamos frente a uma estenose aórtica moderada. Como dito anteriormente, isso é feito através de análise ecocardiográfica em repouso ou com uso de dobutamina, e, quando pertinente, estudo tomográfico.

O segundo passo consiste em excluir outras causas não-valvares que possam justificar a insuficiência cardíaca. Neste sentido, não há técnicas isoladas que possam fornecer uma resposta definitiva, exigindo uma avaliação multifatorial, a depender das comorbidades e histórico prévio de cada paciente. Uma forma que contribui para tentar estimar quanto o componente valvar contribui para a sobrecarga do ventrículo esquerdo é através do relative valve load (RVL), um índice ecocardiográfico baseado na medida da impedância valvuloarterial (Zva).

Assim, como citado acima, os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e estenose aórtica moderada até hoje não gozam de evidências que justifiquem a realização de troca valvar. Ainda não dispomos de trials capazes de demonstrar melhores desfechos, principalmente em termos de mortalidade. No entanto, tendo em vista a empregabilidade e segurança cada vez maiores do implante valvar aórtico transcarteter (TAVI), bem como um melhor entendimento da fisiopatologia da doença, criou-se a hipótese de que uma intervenção precoce pode ser benéfica. 

Em conclusão, o manejo de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e estenose aórtica moderada é um desafio. As diretrizes atuais recomendam vigilância clínica com o auxílio de exames de imagem. Porém, com o crescente conhecimento sobre a interação entre estenose aórtica e insuficiência cardíaca, a troca valvar precoce tornou-se uma hipótese válida. Estudos como o TAVR-UNLOAD proverão evidências robustas para definir a melhor conduta neste perfil de pacientes.

Literatura Sugerida: 

1- Pibarot P, Messika-Zeitoun D, Ben-Yehuda O, et al. Moderate Aortic Stenosis and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Can Imaging Guide Us to Therapy? JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):172-184. 

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