Estenose aórtica moderada de baixo gradiente

Sabemos que pacientes que desenvolvem estenose aórtica de grau importante apresentam condições hemodinâmicas valvares distintas entre si. Basta olharmos as subclassificações que encontramos nesses pacientes no estágio D.

O estágio D1 é aquele clássico em que vemos uma área valvar menor do que 1cm2 e gradiente médio sistólico pela valva aórtica acima de 40mmHg, independentemente da fração de ejeção.

A partir do momento que encontramos divergências entre a área valvar e o gradiente médio, passamos a lidar com as estenoses aórticas de baixo gradiente, em que temos uma área valvar menor do que 1cm2 e gradiente médio abaixo de 40mmHg, os estágios D2 e D3.

Como pudemos notar, todas essas classificações se referem a um quadro de estenose aórtica importante, portanto, com área valvar menor do que 1cm2 e é sabido na literatura internacional que o estado de baixo fluxo é marcador de prognóstico adverso. Mais do que isso, queda na fração de ejeção é, sem sombras de dúvidas, o pior marcador de gravidade nesse contexto, portanto a configuração hemodinâmica do estágio D2.

Será que em outros estágios da doença valvar aórtica, essa leitura poderia ser levada em consideração? Na estenose aórtica moderada, existem estados de baixo gradiente?

Se imaginarmos fisiologicamente, no contexto de uma estenose aórtica moderada, devemos encontrar uma área valvar entre 1 e 1,5 cm2 e um gradiente médio concordante entre 20 e 40mmHg, o que seria algo semelhante a uma estenose aórtica moderada clássica.

Uma avaliação populacional estudou os ecocardiogramas de pacientes classificados como portadores de estenose aórtica moderada e trouxe insights muito valiosos.

Primeiro que discordância entre gradiente e área valvar nesse contexto foi muito frequente, algo em torno de 40%, e se associava a uma sobrevida menor. Um padrão de fluxo normal e baixo gradiente seria o mais prevalente nesse grupo, seguido por algo perto de 30% dos casos compatíveis com baixo fluxo e baixo gradiente (comparável ao estágio D2) e 15-20% como baixo fluxo baixo gradiente paradoxal (comparável ao estágio D3).

Agora, separando essas configurações hemodinâmicas propostas, os estados semelhantes ao D2 e D3 eram independentemente associados a pior prognóstico evolutivo.

Esses dados corroboram justificativas fisiopatológicas que vemos nos aspectos de mortalidade dos pacientes com subtipos de estenose aórtica importante. O Estado de baixo fluxo está associado a maior mortalidade, seja pela queda na fração de ejeção ou mesmo pela disfunção diastólica avançada, ou seja, os estágios D2 e D3.

Aqui na estenose aórtica moderada, uma disfunção sistólica levando a um baixo fluxo baixo gradiente também se associa a maior mortalidade, bem como estados de disfunção diastólica avançada que culminam em um volume sistólico indexado menor do que 35mL/m2.

A avaliação não deve, portanto, se limitar apenas à doença valvar, mas sim a um complexo de interação entre o miocárdio ventricular, pós-carga e impedância ventrículo-arterial.

Se devemos intervir nesse grupo de pacientes, ainda não sabemos, mas que as ferramentas usadas na estratificação da estenose aórtica importante devem também ser usadas na estenose aórtica moderada tem ficado evidente. E mais, pacientes nesse estágio da doença e que apresentam baixo gradiente devem ter um acompanhamento de perto já tendo consciência de seu estado mais avançado na doença.