Estenose Mitral

É tudo igual?

Recentemente muitos artigos vem trazendo para a cena de debate a estenose mitral por degeneração calcífica, ou mais comumente chamada de mitral annular calcification (MAC).

No entanto, alguns pontos são encontrados como similaridade e diferenças de acordo com a etiologia em questão. O ponto que une ambas as patologias é o gradiente diastólico transvalvar mitral. Em algumas publicações antigas, inclusive, trazem isso como definição da valvopatia.

No entanto, mesmo que ambas apresentem essa elevação das pressões, algumas peculiaridades diferenciam as etiologias. O acometimento reumático se dá nas comissuras, fazendo a valva mitral adotar um formato de funil. Assim, encontramos, de fato, uma impedância elevada entre átrio e ventrículo às custas da não adequada abertura valvar.

Quando analisamos a etiologia calcífica, vemos que o processo de calcificação se inicia no anel e se estende até a base dos folhetos, deixando as comissuras livres. Essa questão anatômica é demonstrada pelo formato da curva de velocidade e tempo desse fluxo transvalvar.

Enquanto na doença reumática a inclinação da curva se da mais na horizontal, preenchendo mais o tempo diastólico, o MAC tem uma curva mais vertical, mostrando que a obstrução não parece, realmente, ocorrer na altura dos folhetos.

É sabido que a etiologia calcífica ocorre em maior prevalência em indivíduos com insuficiência cardíaca diastólica, ou seja, elevação das pressões de enchimento cavitárias. O que corrobora isso é talvez o que temos de maior impacto clínico dessa doença: o tratamento.

O tratamento padrão-ouro da estenose reumática é a valvotomia percutânea com balão, que leva a uma queda quase que imediata da pressão do interior do átrio esquerdo. Já no caso de MAC, a troca valvar parece ser o mais indicado, mesmo sendo um procedimento extremamente desafiador. Algumas séries de troca valvar percutânea mostram que mesmo tratando a mitral, o gradiente no interior do átrio esquerdo permanece elevado, fazendo muitos dos pacientes não melhorar clinicamente.

O que buscamos no tratamento da valva mitral não é acabar com o gradiente transvalvar e sim reduzir a pressão de enchimento do átrio esquerdo, que é a origem dos sintomas e que leva as consequências hemodinâmicas vistas na evolução natural da estenose mitral.

Há quem sugira medidas invasivas das pressões cavitárias no MAC, para avaliar se, tratando a mitral, teríamos alguma resposta positiva na evolução clínica. Ainda temos muito a aprender sobre essa nova etiologia de estenose mitral.

Literatura Sugerida:

  1. Reddy YNV, Murgo JP, Nishimura RA. Complexity of Defining Severe “Stenosis” From Mitral Annular Calcification. Circulation. 2019;140(7):523-525.


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