Exame Físico das Valvopatias

Insuficiência tricúspide

A prevalência da insuficiência tricúspide tem se elevado com o aumento da longevidade e com a maior prevalência de fibrilação atrial permanente, que leva a disfunção de etiologia funcional.

O sopro dessa valvopatia tem características semelhantes aos encontrados na insuficiência mitral, é holossistólico regurgitativo, ou seja, de intensidade contínua do início ao fim e que acaba por borrar a segunda bulha. Mas alguns pontos de diferenciação são necessários.

O foco em que melhor se ausculta esse sopro é o tricúspide e, a principal característica aqui é a estreita relação de sua intensidade com o ciclo respiratório.

Durante a inspiração, a pressão intratorácica torna-se negativa, fazendo o ar entrar, mas essa condição pressórica também faz o sangue das veias periféricas entrar no tórax, elevando assim o retorno venoso e consequentemente a pré-carga ventricular.

Essa elevação leva a um aporte maior de volume de sangue ao ventrículo direito que se distende mais e, durante a ejeção, aumenta o volume regurgitativo através de uma valva tricúspide disfuncionante.

O oposto ocorre durante uma expeiração, como eleva-se a pressão dentro da caixa torácica, o ar sai pelas vias aéreas enquanto o sangue tem dificuldade de retornar ao coração pelas veias cavas. Nesse momento, transitoriamente temos uma redução do retorno venoso e assim, o ventrículo direito tem menos sangue para manejar, portanto, menos sangue para ejetar no interior do átrio direito na presença de insuficiência tricúspide. Então o sopro reduz de intensidade.

Durante o exame físico, encontrando um sopro holossistólico em focos da ponta do coração, é muito importante que o examinador peça ao paciente para inspirar profundamente e expirar forçadamente. Essa manobra, na presença de uma insuficiência tricúspide fará a intensidade do sopro variar de forma considerável, elevando-se na inspiração e reduzindo-se na expiração. Damos a essa manobra no nome de Rivero-Carballo e é marca fundamental da insuficiência tricúspide.

Outras situações que elevem o retorno venosos, como elevação de membros, ou que reduzam o retorno venosos, como Valsalva, apresentam o mesmo racional para entendermos o comportamento do sopro, mas a manobra vinculada ao ciclo respiratório é a mais usada.

Achados periféricos de insuficiência tricúspide se correlacionam a insuficiência cardíaca direita e devem sempre fazer parte da investigação. Como tem evolução indolente, a insuficiência tricúspide pode apresentar, ao longo do tempo um edema periférico evolutivo, podendo chegar, inclusive a quadros de anasarca.

Nesse momento não é incomum notarmos ascites refratárias e hepatomegalia dolorosa. Turgência venosa é esperada, muitas vezes simulando síndromes de veia cava, tanto superior, quanto inferior (menos comum).

Casos extremos podem manifestar caquexia cardíaca, com sarcopenia importante e péssimo prognóstico.