Trombose de Prótese Mecânica – Parte 2

Uma vez que você esteja diante de uma complicação séria como a trombose de prótese mecânica, já passada a etapa da suspeita e da confirmação diagnóstica, o manejo clínico e as vezes intervencionista é a chave para tentarmos reduzir riscos de repercussões ainda mais graves.

O primeiro diferencial a ser considerado é em relação a trombose ser obstrutiva ou não obstrutiva. Para trombos menores do que 5 mm e que não obstruam o fluxo, o ajuste do anticoagulante é quase sempre a melhor saída, com resolução do quadro sem grandes complicações. Trombos maiores elevam o risco de embolização e os métodos de imagem devem ser repetidos em curtos espaços de tempo.

A introdução de heparina parenteral é uma boa estratégia até ajustar adequadamente o valor do INR, mas trombos acima de 10 mm tem alto risco e algumas diretrizes dão preferência para abordagens cirúrgicas nessas condições.

Sem sombra de dúvidas, alterações dos níveis de INR é a principal causa de formação de trombos aderidos às próteses mecânicas.

Em casos em que temos obstrução do fluxo protético, a avaliação deve ser mais criteriosa e individualizada. Basicamente nesse contexto, temos como alternativas:

• a otimização da anticoagulação;
• trombólise;
• manipulação transcateter;
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A abordagem cirúrgica fica para os casos de obstrução grave com repercussão hemodinâmica clínica exuberante em pacientes considerados de baixo risco cirúrgico. No mesmo contexto, mas em casos de elevado risco cirúrgico, a trombólise é a opção mais viável.

Em casos de opção por trombólise de disfunção protética do lado esquerdo, os riscos eventuais sobre embolizações múltiplas devem ser considerados e debatidos à exaustão com colegas do Heart Team e familiares. Protocolos atuais trazem alternativas de trombólise ultralenta com duração de 24-48 horas visando reduzir esse tipo de complicação.

Alguns relatos de casos têm demonstrado determinada exequibilidade da manipulação transcateter de próteses mecânicas trombosadas. A utilização de cateteres guia e balão mostrou-se segura em alguns casos com melhora do quadro clínico em um contexto de elevado risco cirúrgico e mesmo de trombólise. No entanto, essa técnica é experimental e não consta em nenhuma diretriz de relevância.

Os casos que vão para a abordagem cirúrgica apresentam maiores riscos pela invasividade do procedimento, mas não é necessário oferecer ao paciente os riscos inerentes de uma trombólise o que pode ser interessante. Também proporciona a possibilidade de troca de dispositivos antigos ou mesmo com perfil trombogênico mais exacerbado por novas próteses mais modernas.

Como visto, o manejo é extremamente individualizado e entender os riscos e benefícios de cada tipo de conduta é fundamental. Lançar mão de uma trombólise em casos inadequados é tão grave como encaminhar para a cirurgia um paciente complexo e descompensado com risco cirúrgico próximo ao proibitivo! As decisões na Cardiopatia Estrutural devem ser minuciosamente escolhidas baseadas em muito conhecimento…