Exame Físico das Valvopatias

Ausculta Cardíaca – Parte 2

Um ponto fundamental a termos em mente é que os focos podem diferir um pouco em determinadas situações, como dilatações pronunciadas de cavidades com rotação do coração, ou em situações e pós-operatório que podemos encontrar o coração também levemente girado. Assim, faz parte do exame físico auscultar em mais localizações como ao longo das bordas esternais, regiões infraclaviculares e pescoço.

Alguns aspectos práticos devem ser respeitados no exame físico desses indivíduos. Inicialmente o paciente deve ser auscultado deitado em decúbito dorsal. Durante o exame, pode-se pedir para o paciente sentar-se ou até mesmo deitar-se em decúbito lateral para facilitar a ausculta de determinados achados, mas o início deve ser sempre com o paciente deitado dorsalmente.

A ausculta deve ser feita, sempre simultaneamente à palpação de pulso arterial, pois essa manobra ajuda a identificar também se o ritmo é regular ou irregular. A segunda parte é identificar as bulhas B1 e B2 e suas foneses para situarmos em que parte do ciclo estamos.

Nos focos da ponta do coração, a fonese de B1 é mais importante, já nos focos da base, B2 é o componente mais importante.

A avaliação subsequente é se os complexos das bulhas são únicos ou desdobrados e por fim, avalia-se os intervalos entre as bulhas em busca de ruídos, ou seja, procura entre B1 e B2 os ruídos sistólicos e entre B2 e B1 os diastólicos.

A primeira bulha é composta pelos sons de fechamento das valvas átrio-ventriculares, ou seja, da mitral e da tricúspide. Já a segunda bulha é composta pelos sons de fechamento das valvas aórtica e pulmonar.

Alguns estetoscópios dispõem de dois instrumentos de ausculta, o diafragma que é o mais importante e a campânula. No foco mitral, além do diafragma, deve-se usar a campânula, pois neste foco podem-se achar sons de baixa frequência, idealmente audíveis com a campânula, como as bulhas acessórias B3 e B4 que discutiremos mais a frente nessa obra. O uso da campânula deve ser feito somente apoiando sobre a pele do paciente. Em caso de excesso de pressão, essa parte do estetoscópio acaba funcionando como um diafragma. 

O desdobramento da primeira bulha pode ocorrer por diversas causas, mas algumas situações chamam atenção. Não necessariamente, quando nos referimos a desdobramento, significa que seja o afastamento dos componentes da primeira bulha, pode ser outro ruído que se aproxime demais desse som e cause a impressão auditiva de um desdobramento.

Pensando dessa forma, a presença de uma B4, achado comum em pacientes com estenose aórtica importante, pode ser responsável por esse desdobramento, dando a impressão auditiva de um som parecido com um TRUM-TÁ, com o TRUM sendo a primeira bulha desdobrada.

O mesmo pode ocorrer com um estalido de abertura de uma valva mitral reumática, embora tanto a B4, quanto esse estalido estejam em partes diferentes do ciclo cardíaco, eles podem dar a mesma impressão auditiva.