Valvopatia Assintomática – Parte 1

Pacientes que desenvolvem valvopatias e apresentam sintomas, tem seu manejo clínico melhor esclarecido na literatura, com diversas referências literárias e diretrizes bem estabelecidas.

Mas toda vez que nos deparamos com pacientes que se dizem assintomáticos, sempre um desafio clínico se impõe, pois intervir em um paciente que não sente nada não poderia impor a ele complicações que no atual momento não existem e não trazem prejuízo para o dia a dia desse indivíduo?

Para justificar a necessidade de uma possível intervenção, seja convencional cirúrgica ou mesmo transcateter, temos que encontrar na história natural do paciente algo que impacte negativamente a evolução e que, com o procedimento, poderíamos evitar e aqui vem o principal entendimento dos efeitos hemodinâmicos de uma valvopatia.

Quando estudamos a fundo a valvopatia, vemos que invariavelmente elas levam a algum tipo de sobrecarga, ou de pressão ou de volume. Isso significa que a disfunção valvar, do tipo estenose ou insuficiência quando fica de grau importante, vai impor às cavidades cardíacas, uma sobrecarga hemodinâmica que obrigará tais cavidades a lançar mão de mecanismos compensatórios.

A primeira manifestação fisiológica que um ventrículo lança mão é a hipertrofia que tem dois fenótipos bem estabelecidos a depender do tipo de sobrecarga. Baseado na lei de La Place, um ventrículo que sofre sobrecarga vai hipertrofiar sua massa de forma concêntrica ou excêntrica.

Se uma cavidade apresenta aumento de seus diâmetros, a parede não pode se espessar e a hipertrofia tem que ocorrer em série, ou seja, a massa aumenta, mas a espessura da parede não aumenta, pois isso elevaria demais a tensão parietal e, por conseguinte, o gasto metabólico dessas células. Assim surge a hipertrofia excêntrica.

Na outra vertente, em casos de sobrecarga sem dilatação cavitaria como na sobrecarga pressórica, o aumento de massa pode ocorrer de forma concêntrica com aumento de espessura da parede e deposição de fibras em paralelo.

Agora que estamos alinhados com esses conceitos, uma determinada sobrecarga que ultrapasse esses limites fisiológicos de adaptação levaria essa cavidade a extrapolar seus limites e o resultado que vemos nesse momento é perda da performance contrátil e redução da função sistólica.

Essa repercussão hemodinâmica, leva, invariavelmente a piora na sobrevida e elevação de desfechos negativos, independentemente da ausência de sintomas. As diretrizes nacionais chamam isso de complicador e, sem sombra de dúvidas esse complicador em específico é o que apresenta maior evidência de necessidade de intervenção para cessar a sobrecarga que levou até esse ponto.