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Febre Reumática

A manifestação mais temida de todas é o envolvimento cardíaco, único capaz de deixar sequelas e impactar negativamente a mortalidade dos acometidos.

Cardite

Um pouco mais da metade dos pacientes que desenvolvem febre reumática tem alguma manifestação de cardite, sendo que a progressão para sequelas depende da gravidade da fase aguda, das recorrências de febre reumática e da adesão ou não da profilaxia antibiótica.

De forma geral, a manifestação é de uma valvulite levando a regurgitação valvar mitral ou, com menos frequência, regurgitação aórtica. Nem pericardite, nem miocardite ocorrem na ausência de valvulite.

Como dito, o acometimento agudo se da por disfunção do tipo insuficiência. Já na fase crônica, ou seja, no estabelecimento de uma cardiopatia reumática, a lesão mais frequentemente encontrada é a estenose mitral. O envolvimento estenótico da valva aórtica isolada é raro, sendo encontrado, concomitantemente com o envolvimento mitral. 

Aqui vale uma ressalva, o envolvimento aórtico isolado é raro, o que não deve ser extrapolado para a gravidade do acometimento. O paciente pode apresentar envolvimento mitral e aórtico, mas lesão severa apenas na valva aórtica. Isso ajuda na definição etiológica da lesão valvar, visto que uma estenose aórtica importante com uma valva mitral completamente normal, praticamente exclui a etiologia reumática.

A gravidade da disfunção miocárdica parece se correlacionar mais com a sobrecarga volêmica aguda da lesão valvar do que da lesão miocárdica propriamente dita. De forma diferente dos eventos virais agudos, na febre reumática não costumamos ver elevações importantes de troponina.

O diagnóstico acaba sendo feito pela ausculta de um sopro de insuficiência mitral na presença de um diagnóstico provável de febre reumática, ou até mesmo confirmado pelos critérios de Jones.

Pacientes que se apresentam na fase aguda com quadros graves de insuficiência cardíaca tem uma chance muito grande de evoluir com sequelas valvares no longo prazo.

Em uma grande parte dos pacientes, a cardite é subclínica, com manifestação apenas no futuro de sequelas valvares. Achados ecocardiográficos apontam que um processo inflamatório do aparato valvar mitral pode acometer o segmento basal da parede inferior, facilitando o diagnóstico.

Episódios recorrentes de febre reumática aumentam muito a chance de ocorrência de cardite. Uma vez já presente, os surtos repetidos podem aparecer com gravidade cada vez maior.

Os achados do exame físico desses indivíduos costumam ser inespecíficos, mas tangenciam o que foi descrito até aqui.

A presença de um ictus desviado e propulsivo ocorre nos casos mais graves. A ausculta geralmente nos aponta um sopro sistólico em foco mitral ou pancardíaco suave ou musical. A presença de taquicardia é frequente, mas a fibrilação atrial é rara.

O sopro diastólico de Carey-Coombs surge secundários à deformação valvar que ocorre na valvulite associado ao hiperfluxo presente na regurgitação importante. Trata-se de um sopro mesodiastólico sem acentuação telediastólica, diferindo da estenose mitral reumática.

Uma terceira bulha é comum, mas não se associa necessariamente à gravidade da cardite.

A ecocardiografia tem sido muito utilizada com ferramenta de rastreio em populações com elevada prevalência de cardite reumática. Como alguns apresentam acometimento subclínico, os achados no exame de imagem podem ser favoráveis a um diagnóstico mais preciso.

Como forma de diagnóstico, utilizam muitas vezes aparelhos menos acurados e assim, os critérios diagnósticos propostos acabam por ser mais simples. Logo, tamanho de jato de regurgitação maior do que 1cm com velocidade acima de 2,5m/s são considerados positivo numa população de risco.

Fora dessas áreas endêmicas, o diagnóstico é feito baseado nas alterações de valvulite associadas a regurgitação mitral, avaliada de forma tradicional.

Literatura Sugerida:
1 – Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca, 2017. v.1 e v.2.

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