Fisiologia das Cardiovascular

Insuficiência cardíaca – Parte I

As lesões valvares, em estágios avançados, evoluem invariavelmente para quadros de insuficiência cardíaca. Essa é uma denominação ampla e generalista que deve ter determinados conceitos bem estabelecidos.

O simples fato de um paciente desenvolver dispneia ao esforço em uma lesão valvar importante é considerada insuficiência cardíaca e isso deve ser prontamente diferido de um quadro de insuficiência cardíaca congestiva.

O conceito que melhor explica a insuficiência cardíaca, provavelmente é o seguinte:

Insuficiência Cardíaca é toda situação que, para manutenção do débito cardíaco, é necessário elevação das pressões de enchimento cavitárias.

Dessa forma, entendemos como insuficiência cardíaca de forma ampla e não necessariamente com as manifestações clássicas que falaremos a seguir.

Na presença de uma determinada lesão valvar, como a estenose mitral, a pressão de enchimento do átrio esquerdo está elevada, pela dificuldade de o sangue passar do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Nessa condição, no repouso, podemos encontrar valores de pressão que ainda não causem desconforto no paciente, mas em caso de atividade física, isso pode ser diferente. Esse valor de pressão cavitária pode se elevar, secundária a uma elevação da pré-carga vinda da atividade física e diante de pós-carga elevada fixamente pela estenose. Essa pressão então é refletida no interior do capilar pulmonar, causando o estímulo para a manifestação de dispneia.

Nesse exemplo dado no parágrafo anterior, não necessariamente encontramos presença de congestão pulmonar no repouso, ou edema periférico, mas o paciente já tem uma insuficiência cardíaca.

Outro exemplo que pode nos ajudar a entender melhor essa situação é a estenose aórtica. Nesse paciente, a pós-carga elevada cronicamente por uma valva aórtica estenosada leva a um estímulo de hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. Essa situação altera a capacidade ventricular de se relaxar durante a diástole, ficando uma cavidade mais rígida e com menor complacência.

A chegada o volume diastólico normal durante a abertura da mitral eleva as pressões de enchimento cavitárias, sem a presença de queda no poder contrátil ventricular. São situações de disfunções diastólicas de graus diversos e que podem se manifestar como insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada. Notem que nesse contexto, há também a elevação das pressões de enchimento cavitárias para mantermos o débito cardíaco estável.

O estereótipo mais fácil de ser compreendido como insuficiência cardíaca é quando tempos uma queda na fração de ejeção. Essa queda ocorre por diversas razões e é a manifestação clínica mais avançada de queda no poder contrátil do ventrículo.