Hemodinâmica das Biopróteses

Quando decidimos intervir em um paciente portador de valvopatia, a discussão sobre possibilidades terapêuticas acaba envolvendo possibilidades de implante de próteses e isso por si só seria um grande debate.

Dentre essas possibilidades as próteses biológicas, ou biopróteses são alvo de muitas discussões e a deterioração é o centro dessa preocupação. Há pouco tempo formulou-se uma padronização de classificação com o intuito de alinhar nomenclaturas e também de padronizar questões prognósticas.

Inicialmente ocorre uma separação entre deterioração estrutural e não estrutural, sendo a localização específica da disfunção e o caráter de cronicidade determinantes para essa separação. Alterações que podem ser revertidas são sempre consideradas como não estrutrural, mas a partir do ponto em que se cronificam, passam a ser estrutural.

Dentro das deteriorações estruturais, em casos de disfunção avançada e presença de sintomas, surge uma nova classificação de falência de bioprótese. De forma geral, uma vez que a deterioração progrida até a gerar repercussão hemodinâmica importante e há a necessidade de reintervenção ou mesmo o paciente tem um desfecho negativo por essa deterioração, você está diante de uma falência de bioprótese.

Evidentemente, além do tipo da prótese biológica e suas peculiaridades, a topografia em que ela é implantada pode fazer a diferença e quando observamos o volume de publicações, sem sombra de dúvidas a topografia aórtica é a que tem mais evidências no atual momento da cardiopatia estrutural.

Por essa razão, há uma clara recomendação em realizar um exame de imagem no pós-intervenção imediato, seja de uma prótese convencional ou de uma prótese implantada por via percutânea. Conhecer o perfil hemodinâmico basal é fundamental para entendermos se no acompanhamento clínico algo está acontecendo.

O conceito de deterioração atualmente reside no surgimento de sintomas e nas elevações dos gradientes transprotéticos, acompanhados da redução da área protética efetiva, que muitos denominam área valvar.

Algumas publicações recentes questionam qual o melhor método para realizar essa avaliação hemodinâmica e os questionamentos ficam entre a ecocardiografia, que é o padrão ouro e a cateterização hemodinâmica, com medidas reais de gradientes. Diante da menor invasividade da ecocardiografia, esse método é o de escolha, mas entender suas limitações faz parte da interpretação adequada nesse tipo de avaliação.

Entender os princípios da mecânica dos fluidos e desafios na medida da equação de Bernoulli modificada além da variabilidade da relação da área anatômica do orifício da válvula, dependendo da forma do orifício visto ser uma estimativa calculada por uma fórmula. Recentemente muito se tem discutido sobre a recuperação de pressão distal à vena contracta em estrutura tubular como a artéria Aorta e claro, questões técnicas nos aspectos de medição, incluindo variabilidade temporal e hemodinâmica. Boa parte dessa discussão é muito técnica dentro dos debates de ecocardiografistas, mas saber que limitações existem é função também do clínico.

Em resumo, a baixa invasividade e disponibilidade da ecocardiografia e a capacidade de obter medições ao longo do tempo juntamente com os dados da história natural que confirmam a correlação dos gradientes com resultados clínicos suportam a uso continuado de ecocardiografia para rotina avaliação da função protética. Apesar dos rigorosos protocolos de aquisição, pode haver diferenças no ecocardiograma e medições invasivas de gradientes entre tipos de válvulas, tamanhos e hemodinâmica no momento da medição.