Hipertrofia Excêntrica na Insuficiência Aórtica

Quando falamos de disfunções valvares sempre buscamos alguns achados para pensar se estamos diante de uma possibilidade terapêutica intervencionista. Quando falamos isso, o foco inicial está, uma vez quantificada a lesão como importante, na presença de sintomas e na repercussão hemodinâmica. Hoje, vamos nos concentrar na adaptação hemodinâmica e seus efeitos.

A insuficiência aórtica é um tipo de disfunção valvar que apresenta uma sobrecarga hemodinâmica mista. Enquanto o fato do volume regurgitante levar a uma dilatação e, por conseguinte, uma sobrecarga volumétrica, a vasoconstrição periférica secundária ao volume sistólico efeitvo baixo leva a uma sobrecarga pressórica.

Dessa forma, os efeitos anatômicos do remodelamento ventricular são mais exuberantes nesse tipo de valvopatia, bem mais do que em outras disfunções valvares, seja aórtica ou mitral.

Mais do que entender pragmaticamente os diâmetros cavitários, a compreensão da anatomia e das repercussões hemodinâmicas podem ser interessantes quando pensamos no impacto a longo prazo sobre a função sistólica desse ventrículo sobrecarregado, mesmo que o paciente se mantenha assintomático.

Uma vez encontrada queda na fração de ejeção, a indicação fica mais clara e tem robusta literatura sobre a avaliação dos desfechos nesse contexto, mas e quando encontramos a fração de ejeção preservada?

As atuais diretrizes trazem que essa avaliação deve ser primordialmente realizada através da ecocardiografia e, em casos selecionados, a complementação com a ressonância magnética pode ser utilizada, embora algumas referências defendam que esse método de imagem apresenta uma melhor definição espacial, capaz de trazer dados volumétricos das cavidades com melhor acurácia.

Em outras publicações que já trouxemos aqui na nossa plataforma, os métodos já foram comparados em coortes de pacientes que se submeteram a avaliação pré-abordagem de insuficiência aórtica importante, mostrando que a ressonância apresentava boa correlação com a ecocardiografia, mas apresentava resultados de diâmetros e volumes maiores do que o ecocardiograma.

Vale ressaltar que essa discrepância entre os métodos, inicialmente não apresentou impacto clínico significativo em desfechos em outras publicações o que embasa a atual diretriz em colocar a ressonância como método coadjuvante, visto sua limitada disponibilidade, custos e curva de aprendizado do operador.

Já nos pacientes considerados assintomáticos, a correlação do volume sistólico final indexado para a superfície corpórea na ressonância se mostrou preditiva de surgimento de sintomas, hospitalização por descompensação da insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas, no acompanhamento clínico desses pacientes.

Inclusive, em uma recente, esse dado da ressonância mostrou-se mais sensível do que o dado ecocardiográfico presente nas diretrizes do diâmetro sistólico final indexado para a superfície corporal com ponto de corte de 25mm/m2. Nesse contexto, a ressonância foi preditora de desfechos compostos mesmo com valores menores do que esse estabelecido na diretriz.

Algumas publicações já sugerem que o ponto de corte mais adequado para essa relação ecocardiográfica entre diâmetro sistólico final e superfície corporal seria algo em torno de 20mm/m2, mas já encontramos publicações que sugerem, inclusive, valores abaixo de 19mm/m2.

A avaliação do volume regurgitativo na ressonância também se mostrou independentemente correlacionada com esses desfechos, agregando no mesmo método outro parâmetro importante no screening desses indivíduos.

Um outro ponto que é interessante nesse método de imagem é a possível avaliação da existência e localização de fibrose miocárdica através do realce tardio ou mapa T1. Isso pode ainda agregar sensibilidade na estratificação desses pacientes, embora pouca literatura sobre esse assunto esteja presente no atual momento.

Tomados em conjunto, essas descobertas poderiam sugerir que o uso da ressonância de coração pode ser uma valiosa ferramenta de imagem

tanto para a quantificação da dilatação ventricular, quanto para a gravidade da regurgitação. Clinicamente a ressonância parece melhorar a estratificação de risco de pacientes com insuficiência aórtica, o que é importante para uma tomada de decisão mais assertiva.