IM na Valva aórtica biscúspide

Pacientes com valva aórtica bivalvar tem características específicas que, quem conhece de cardiopatia estrutural automaticamente vem a nossa mente. Já observamos a aorta ascendente e outros segmentos, procuramos ativamente regiões de coarctação e até mesmo origem anômala das artérias coronárias.

No entanto, pouco se discute a respeito de valvopatias mitrais associadas. É de se imaginar que em um contexto de disfunção valvar aórtica secundária a anomalia congênita possa levar ao ventrículo esquerdo uma determinada sobrecarga, de volume em casos de regurgitação aórtica ou de pressão em casos de estenose aórtica.

Uma insuficiência mitral associada poderia aumentar ainda mais o grau da repercussão e levar a deterioração mais rápida com evolução desfavorável.

Dentro desse contexto, precisamos entender basicamente a possível etiologia da insuficiência mitral que possa estar ocorrendo simultaneamente. Casos de insuficiência aórtica avançada que leve a dilatações importantes do ventrículo esquerdo poderiam cursar com regurgitação mitral funcional e essa etiologia é mais prevalente.

No entanto, algo perto de 1,5% dos casos tem etiologia primária e o mais interessante é que temos um impacto diferente na curva de sobrevida.

Casos de etiologia secundária, aparentemente não apresentam impacto negativo na curva de sobrevida, estando ali, basicamente como um marcador de gravidade da lesão aórtica, diferente dos casos de etiologia primária que tem como envolvimento mixomatoso a principal lesão.

Assim pacientes apresentam prolapso da valva mitral e extenso acometimento tecidual, trazendo uma comorbidade aumentada para esses casos.

Ainda existe uma teoria que por ser uma estrutura anatomicamente contígua, o folheto anterior da valva mitral pode estar mais fortemente envolvido em casos de dilatações do anel aórtico e seio de valsalva, alterações comuns em pacientes com valva aórtica bivalvar.

Colocado de forma fria, os números gerais nos mostram que insuficiência mitral associada a valva aórtica bivalvar não aumenta o risco de mortalidade geral, mas o interessante é buscar uma estratificação mais aprofundada. Em casos de etiologia primária e envolvimento multivalvar podemos encontrar sim essa relação negativa. Outro ponto muito discutido é que na presença de uma estenose aórtica, a presença de insuficiência mitral pode inadvertidamente confundir o operador ao demonstrar uma fração de ejeção ainda elevada, mesmo já tendo disfunção sistólica ou mesmo um perfil hemodinâmico da estenose aórtica como baixo fluxo, baixo gradiente, dificultando uma série de diagnósticos e um tratamento assertivo.

Em resumo, quando observamos dados como esses, é fundamental termos em mente a fisiopatologia das doenças. Números frios podem nos levar a conclusões equivocadas e fica de lição:

Ao estratificarmos, casos de valva aórtica bivalvar com lesão do tipo insuficiência importante que evolua com hipertrofia excêntrica importante, a presença de insuficiência mitral funcional associada é sim marcador prognóstico negativo. O mesmo se vê em casos de acometimento primário da valva mitral.