TAVI e Insuficiência Cardíaca

Estenose aórtica e insuficiência cardíaca são condições desafiadoras e possuem entre si uma relação bidirecional: a insuficiência cardíaca se desenvolve em pacientes com estenose aórtica devido a combinação de aumento de pós carga e remodelamento cardíaco compensatório, enquanto pacientes com insuficiência cardíaca pré-existente podem desenvolver estenose aórtica em paralelo progressivamente.

A importância da avaliação criteriosa da repercussão estrutural causada por longos períodos de pós carga aumentada, incluindo a disfunção ventricular sistólica, em pacientes com estenose aórtica tem levantado várias discussões sobre o melhor momento de intervenção para esta valvopatia. Uma revisão recém-lançada no JACC sobre o estado da arte e avanços no tratamento dos pacientes com essas patologias descreve as peculiaridades do interplay entre essas duas condições, com dados bastante interessantes.

O passo a passo descrito na Diretriz Brasileira de Valvopatias orienta que, uma vez considerada grave, o paciente com estenose aórtica deve ser avaliado com base nos sintomas, fração de ejeção e fatores complicadores – que não deixam de ser sinais de repercussão estrutural. A despeito da ausência de sintomas, estes indicam pior prognóstico e corroboram a necessidade de antecipação da intervenção.

Como prova disso, a classificação já conhecida de Généreux, que subdivide os pacientes de acordo com o dano cardíaco estrutural da estenose aórtica em 5 estágios, mostra íntima relação com o prognóstico: a mortalidade aumenta em 45% a cada estágio do dano cardíaco, independente de escore de risco cirúrgico (STS) ou da modalidade de tratamento instituído, TAVI ou cirurgia convencional.

Após o tratamento, somente 50% dos pacientes no estágio 4 apresentam melhora do grau de dano cardíaco e 28,2% morrem 2 anos após. Também, os subtipos de estenose aórtica baixo fluxo, baixo gradiente, seja com fração de ejeção reduzida ou a forma paradoxal, apresentam sabidamente maior mortalidade comparados à forma clássica, corroborando o raciocínio de que devemos considerar a repercussão estrutural na avaliação do timing de indicação de tratamento na estenose aórtica.

Assim, o time da multimodalidade de imagem tem trabalhado intensamente no sentido de identificar fatores subclínicos de pior prognóstico, com potencial de influenciar o momento da abordagem. A presença de fibrose miocárdica mostrou correlação inversa com a melhora da função ventricular e dos sintomas após o tratamento. Na mesma linha, o strain longitudinal global (SLG) e a hipertrofia grave do ventrículo esquerdo e aumentam o risco de mortalidade em pacientes com estenose aórtica grave assintomática. Logo, o uso da ressonância nuclear magnética pode facilitar a identificação de pacientes que se beneficiariam da troca valvar antes de terem danos estruturais visíveis e provavelmente irreversíveis.

Todos esses dados fomentam o debate mais crítico atualmente: será que devemos indicar o tratamento da estenose aórtica precocemente, quando é ainda moderada, a depender do dando cardíaco estrutural que já se apresenta? Sabe-se que a estenose moderada está associada a maior risco de mortalidade comparada à lesão leve ou ausente, mas apenas discretamente menor do que lesão grave. Ainda, sabe-se que a redução da pós-carga em pacientes com insuficiência cardíaca e queda na fração de ejeção tem o potencial de aumentar o stroke volume e, consequentemente, o débito cardíaco. A resposta para essa pergunta deve sair em trials já em andamento (PROGRESS e EXPAND), na certa muito aguardados.