Inelegíveis ao COAPT

Recentemente temos abordado uma série de aspectos relativos ao tratamento transcateter da insuficiência mitral funcional de forma mais aprofundada. Recentemente observamos os resultados em casos em que a otimização terapêutica não conseguiu ser realizada antes da clipagem e teve bons resultados após, quando, hemodinamicamente, o ventrículo esquerdo se comportava de forma menos estressada com a redução do volume regurgitativo.

Ao observarmos os critérios de inclusão e exclusão do COAPT trial, percebemos que os pacientes foram cuidadosamente selecionados com o objetivo de deixar claro para a comunidade científica se o uso de MitraClip teria algum benefício nesse tipo de paciente, mas é evidente que esse mundo “selecionado” não é sistematicamente reproduzido na vida real.

Características como ventrículo muito dilatado acima de 70mm de diâmetro sistólico, hipertensão arterial pulmonar acima de 70mmHg ou mesmo fração de ejeção abaixo de 20% eram arbitrariamente excluídos do trial e tínhamos poucas informações acerca desses indivíduos.

Um acompanhamento do banco de dados norteamericano do STS nos traz informações interessantes sobre pacientes que se submeteram à clipagem, mas que seriam excluídos de um possível novo COAPT. A grande maioria das exclusões se deu por uma insuficiência tricúspide importante, fração de ejeção abaixo de 20%, uso de oxigênio domiciliar ou uso de medicamentos inotrópicos em ambiente de intensivismo.

Um dado interessante é que aproximadamente metade dos pacientes que acabaram se submetendo ao implante de MitraClip nos últimos anos tinham ao menos 1 critério de exclusão que consta no perfil COAPT.

Embora os resultados de sucesso sejam altos, eles foram um pouco menores do que naqueles pacientes do perfil exato do COAPT. Também apresentaram maior tempo de internação hospitalar e eventos hemorrágicos no procedimento.

A presença de complicações hospitalares e mortalidade também foi maior nos casos que não se adequavam ao perfil considerado perfeito, mas quando observamos o grau da insuficiência mitral residual, não havia diferença entre os grupos, assinalando que a questão não seria exatamente técnica, mas sim um conjunto de comorbidades e gravidade da doença.

Quando esses pacientes foram acompanhados ao longo de 1 ano, viu-se que houve uma melhora na curva de sobrevida, mas menor do que naqueles considerados adequados ao COAPT trial. Cada um dos critérios de exclusão apresentados na proposta do paper foi considerado um marcador independente de prognóstico adverso, mostrando a importância do trabalho feito na confecção da metodologia do COAPT.

Indo na mesma direção de algumas análises aprofundadas do MITRA-FR, implantar um Clip em pacientes já em um estágio mais avançado, traz impacto positivo na sintomatologia e qualidade de vida, mas quando observamos mortalidade, a avaliação tem que ser bem individualizada, visto que o benefício talvez não seja o suficiente para gerar esse impacto.

É bem possível que o ponto de corte entre ter benefícios na sobrevida esteja em algum local na linha evolutiva entre os pacientes perfil COAPT e MITRA-FR, embora ainda não saibamos exatamente onde, o que demanda uma avaliação precisa pelo Heart Team.