TAVI na Estenose Aórtica Reumática

A Doença Cardíaca Reumática é uma das principais doenças não transmissíveis em países de baixa e média renda, sendo responsável por até 1,4 milhões de mortes por ano. Embora afete predominantemente a valva mitral, até 60% dos pacientes com cardite reumática sintomática apresentam lesões na válvula aórtica, envolvendo tanto estenose quanto regurgitação, com aproximadamente 50% de óbito em 2 anos após início dos sintomas.

Em pacientes com estenose mitral reumática, morfologia valvar favorável e sintomáticos, a valvoplastia mitral percutânea por balão é considerada o tratamento padrão ouro. No entanto, a reparação da valva aórtica reumática permanece como um desafio devido às particularidades anatômicas e histopatológicas associadas a essa condição.

Publicado em 2010, o estudo PARTNER I mostrou a segurança e eficácia da TAVI em pacientes de alto risco cirúrgico. Contudo, foram excluídos do estudo pacientes em vigência de choque cardiogênico. Nos guidelines atuais, ainda é recomendada a Valvoplastia com balão (Classe de recomendação IIb, Grau de Evidência C). Todavia, a mortalidade desses pacientes mantém-se extremamente elevada, podendo chegar a 71%.

Recentemente, em 2023, foi publicado na EuroIntervention um consenso sobre Intervenção Percutânea para pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda e Choque cardiogênico causados por lesão valvar. Apesar do elevado risco de complicações vasculares e problemas logísticos, a TAVI poderia ser uma opção melhor para esses casos, devido à melhora sustentada da hemodinâmica pela possibilidade de alívio completo da elevada pós carga do Ventrículo Esquerdo, com uma coorte publicada na European Heart Journal mostrando a segurança e eficácia do procedimento nesses pacientes.

Todavia, tanto nos estudos referenciados no consenso de choque, quanto no PARTNER I, II e III, a etiologia da estenose aórtica não era reumática, a qual possui como fisiopatologia a fusão comissural pós-inflamatória e espessamento fibrótico das válvulas sem muita calcificação, fato que dificulta a realização da TAVI, visto que a ausência de calcificação adequada e a incapacidade de ancorar adequadamente a valva estão associadas a um risco aumentado de embolização, regurgitação paravalvar, ruptura anular e distúrbios de condução.

Em um relatório publicado em 2019 na International Journal of Cardiology, um grupo de operadores de TAVI do JAPÃO descreveram sua experiência na avaliação de estenose aórtica usando ecocardiografia 2D e tomografia computadorizada e os resultados de próteses TAVI balão (n = 8) e autoexpansíveis (n = 2) disponíveis comercialmente em dez pacientes idosos (idade média 83 ± 6 anos) considerada portadora de estenose valvar aórtica calcificada degenerativa com evidência ecocardiográfica sugestiva de envolvimento reumático da valva. Todos os pacientes apresentavam risco aumentado para cirurgia convencional.

A implantação bem-sucedida do dispositivo foi relatada em 90% dos casos, com um paciente (10%) necessitando de um segundo TAVI devido à regurgitação aórtica paravalvar residual. Não houve mortes em 30 dias e os resultados de segurança foram alcançados positivamente. Ainda que a série de casos seja pequena e da idade avançada dos participantes, este trabalho evidenciou a necessidade de investigar mais a fundo a viabilidade do TAVI como uma estratégia de tratamento segura e eficaz para pacientes idosos selecionados com EA reumática.

Um aspecto pouco abordado, quando observamos a etiologia reumática no espectro de tratamento utilizando TAVI, é a baixa média de idade desses indivíduos. Cardiopatia reumática é uma patologia que acomete indivíduos jovens e suas manifestações clínicas costumam ocorrer na quarta ou quinta décadas de vida, época em que a indicação de TAVI não está bem estabelecida. Ainda não conhecemos dados confiáveis sobre durabilidade dessas próteses em indivíduos com 40 ou 50 anos, principalmente tendo um componente inflamatório da cardiopatia reumática de fundo.

Dessa forma, torna-se imperativo realizar ensaios randomizados com amostras mais representativas e um acompanhamento de longo prazo, buscando não apenas mostrar a eficácia e segurança da TAVI, mas também visando expandir o acesso a pacientes em países subdesenvolvidos, como o Brasil, onde há uma alta prevalência de Doença Cardíaca Reumática, porém com poucos centros que realizam o procedimento pelo sistema público.