Infecção de pele e Febre Reumática

Já está bem sedimentada a ideia de que a Febre Reumática (FR) é uma complicação da infecção pelo estreptococo b-hemolítico do grupo A de Lancefield que ocorre principalmente durante a infância, devido a uma resposta imune anormal e exacerbada, se manifestando cerca de 3 semanas após o quadro de faringoamigdalite. A Doença Cardíaca Reumática (DCR) é a maior causa de morbimortalidade cardiovascular em jovens e crianças nos países em desenvolvimento. 

Sabe-se também que o mesmo estreptococo do grupo A  é a principal causa de impetigo em ambientes tropicais, sendo o impetigo a infecção mais comum de pele em crianças em todo o mundo. Apesar do número de casos em todo o mundo (estima-se que 111 milhões de crianças que vivem em países em desenvolvimento têm impetigo pelo menos uma vez), é uma crença amplamente difundida que essa doença é um incômodo benigno em vez de uma prioridade de saúde pública. 

Existem evidências que sugerem que este não é o caso. Em países em desenvolvimento, o impetigo  está associadas a sofrimento considerável, principalmente entre as crianças, sobrecarregando a economia, demandando mão de obra consideravel,  além de recursos de saúde primária e também sendo uma sobrecarga para o paciente, sua família e a comunidade. 

Neste contexo e com os avanços em pesquisas sobre a fisiopatologia da Febre Reumática desde 2012 alguns trabalhos tem aventado a hipótese sobre a correlação entre a infecção de pele e a possibilidade de desenvolvimento de FR, uma vez que em alguns países onde a prevalêcia desta última encontra-se alta, porém com poucos relatos de faringoamidalite em comparação com os casos de impetigo.

Em 2012 foi publicado uma revisão com estudos epidemiológicos detalhados de impetigo, particularmente entre comunidades indígenas no Pacífico entre os quais a FR é endêmica, encontraram a doença notavelmente prevalente. Em contraste, a faringite estreptocócica não ocorreu com mais frequência do que em regiões onde a FR é rara. Estudos de epidemiologia molecular revelaram que em geral há uma maior diversidade de cepas de estreptococos do grupo A em regiões tropicais, e cepas associadas à pele parecem ser predominantes. Essas cepas de pele podem se mover entre a pele e a garganta, e há evidências crescentes de cepas associadas à pele ligadas a casos de febre reumática.

Diante destas trabalhos e novas evidências científicas que em 2020 o Guidiline Australiano para Prevenção, Diagnóstico e Manejo da Febre Reumática e Doença Cardíaca Reumática decidiu incluir na prevenção primário o tratamento das infecções de pele causadas pelo estreptococo do grupo A  como forma de prevenção da FR. 

Há boas evidências de que os primeiros pesquisadores estavam corretos ao concluir que a FR era frequentemente desencadeada por infecções de garganta causadas pelo estreptococo do grupo A  na Europa e nos EUA. Embora a faringite fosse uma precedente claro para FR, é notável que o impetigo é raramente referido na literatura como causa precedente da FR. No entanto, a maioria das primeiras observações foram feitas em populações brancas que vivem em sociedades da Europa e dos EUA. Considerando a associação epidemiológica marcante entre estreptococos causando as infecções de pele e FR observadas hoje, além das predisposições hoje conhecidas como o HLA relacionadas ao paciente, pensamos que é oportuno reavaliar o dogma anterior como é aplicado a países tropicais onde a FR e DCR são comuns.

Seguem alguns apontamentos: 

• Não restam dúvidas que os paradigmas atuais sobre a correlação entre a faringoamigdalite e a febre reumática são verdadeiros, e que a manutenção dos programas de profilaxia deve seguir para o controle de uma doença que causa enorme impacto em todo o mundo.
• A luz de novas pesquisas surge uma nova possibilidade de correlação entre infecção de pele pelo estreptococo e FR, dito isso novas estudos merecem ser desenvolvidos a fim de validar uma nova busca de profilaxia frente a demanda de FR ainda crescente em algumas regiões do globo. 
• Enquanto isso surge um questionamento, devemos manter a profilaxia primária apenas para faringoamigdalite ou seguir o modelo já adotado na Austrália e realizar busca ativa pelo estreptococo nas infecções de pele?