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Insuficiência Mitral Funcional

Manejo

A insuficiência mitral funcional está presente em diversas situações no dia a dia da cardiologia clínica e é responsável pela deterioração clínica em até um terço dos pacientes com insuficiência cardíaca e redução da fração de ejeção.

Como é sabido, diversas são as causas que podem originar uma regurgitação mitral funcional, sendo a principal delas a miocardiopatia dilatada e a cardiopatia isquêmica, mas alargamento do anel mitral secundário a uma fibrilação atrial também tem alguma prevalência considerável.

A abordagem cirúrgica, seja através de plástica valvar ou implante de prótese ainda é controverso e tem benefício muitas vezes questionável. Não apenas nos aspectos sobre mortalidade, mas também sobre eficácia de uma determinada técnica de reparo sobre outra.

 Recentemente a publicação do COAPT trouxe mais alguns dados interessantes, mostrando que, um determinado grupo de pacientes com insuficiência mitral funcional poderia se beneficiar de intervenção transcateter na valva mitral, com o MitraClip.

Diante de um espectro de adaptação hemodinâmica ventricular, surgiram os conceitos de insuficiência mitral proporcional e desproporcional, em que a fração de sangue que regurgita é comparada com o volume diastólico do ventrículo que irá comportar essa elevada pré-carga. Pacientes com insuficiência mitral desproporcional, ou seja, com regurgitações muito grandes para ventrículos ainda relativamente pequenos parecem se beneficiar de terapia intervencionista.

Dados da ecocardiografia são fundamentais para uma adequada avaliação, tanto do ponto de vista anatômico que poderiam ajudar a guiar uma possível intervenção ou hemodinâmico, para ajustar a necessidade de otimização clínica.

A avaliação deve levar em consideração alguns parâmetros como:

  • Grau de Tethering mitral e área formada
  • Profundidade da coaptação
  • Localização do Jato (central vs. Comissural)
  • Comprimento e ângulo entre folheto posterior e anel mitral
  • Calcificação
  • Sincronia ventricular

 

O clínico e, principalmente o ecocardiografista, devem ter em mente que a insuficiência mitral funcional é um processo dinâmico e está sujeita a diversas repercussões do status hemodinâmico do paciente, como volemia, frequência cardíaca e pressão arterial. Portanto o cuidado com a adequada classificação de gravidade deve atentar-se para esse fato e também para as limitações dos métodos empregados.

 

Podemos nos guiar pelos seguintes itens:

 

  • A IM funcional se associa a um pior prognóstico;
  • A gravidade deve ser analisada por ecocardiografista experiente, usando métodos multiparamétricos e compensado hemodinamicamente;
  • A abordagem deve ser realizada por Heart Team experiente;
  • O tratamento clínico deve ser otimizado o máximo possível, incluindo terapias não rotineiras como ressincronização, dispositivos de suporte circulatório, etc;
  • Abordagem cirúrgica deve ser considerada em concomitância com cirurgia de revascularização miocárdica;
  • O MitraClip pode ser indicado em pacientes otimizados e que preencham o critério de IM desproporcional;
  • Intervenção só deve ser realizada se expectativa de vida superior a 1 ano.

Literatura Sugerida: 

  1. Coats AJS, Anker SD, Baumbach A, et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Mar 18;42(13):1254–69.

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