Insuficiência Mitral Secundária

Um dos estágios extremamente importantes do estudo das doenças valvares é entender as classificações que existem e por quais razões elas são uma ferramenta útil no manejo do dia a dia.

A classificação mais comum é, sem sombra de dúvidas, a classificação clínica dividida em A, B, C e D e já abordamos em vários momentos aqui na plataforma The Valve Club. Mais recentemente na literatura começamos e encontrar menção a classificações funcionais, em que o tamanho do dano, ou melhor, repercussão hemodinâmica passou a ser a peça-chave para estadiar o paciente.

Na estenose aórtica, Genereux elaborou essa classificação que apontava para entendermos que quanto mais repercussão hemodinâmica era encontrada, pior o prognóstico do paciente. Por exemplo, um paciente com estenose aórtica que apresentasse hipertensão arterial pulmonar tinha um prognóstico mais reservado do que aquele que apresentava apenas hipertrofia ventricular esquerda, mesmo que, ecocardiograficamente os dois casos se tratassem se estenose aórtica importante.

De forma semelhante, tentou-se elaborar uma classificação funcional para pacientes com insuficiência cardíaca com queda na fração de ejeção e que apresentassem insuficiência mitral secundária, mas já de início, temos que saber que o prognóstico desse tipo de patologia já parte de níveis piores do que a estenose aórtica, pois já temos queda na fração de ejeção na doença de base.

Assim, o estágio 1 ficou sendo o paciente que após se submeter ao tratamento clínico e em programação de tratamento com dispositivo transcateter de clipagem mitral apresentava queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo sem outras repercussões.

O estágio 2 era aquele que já apresentava aumento atrial esquerdo ou suas repercussões elétricas, como fibrilação atrial.

O estágio 3 já apresentava acometimento do lado direito do coração, com elevação da pressão de artéria pulmonar e/ou insuficiência tricúspide significativa.

O estágio mais avançado, o 4, apresentava disfunção sistólica do ventrículo direito e apresentava maior morbimortalidade, independente dos demais fatores e mesmo tratamento transcateter bem-sucedido.

Entendimento se faz necessário que não significa que o tratamento transcateter é desnecessário, apenas temos o conhecimento de ser uma coorte de pacientes mais graves e com prognóstico pior em 2 anos de acompanhamento.

De forma muito semelhante ao observado na estenose aórtica, acometimento do lado direito, como os estágios 3 e 4, incrementam gravidade e classificam o paciente com sendo mais grave, com desfechos piores no acompanhamento.

Um ponto interessante e que ainda não tem evidência clara, é se métodos diagnósticos mais sensíveis, como strain miocárdico poderiam ser aplicados nesse contexto, melhorando a estratificação em subgrupos mais graves.

Outra análise interessante realizada foi a hemodinâmica dos ventrículos dos pacientes em estágios mais avançados. Eles se assemelhavam mais aos pacientes selecionados no MITRA-FR do que no COAPT trial, publicações que colocaram frente a frente perfis de insuficiência mitral secundária diferentes e com respostas terapêuticas distintas.

Em resumo, essa classificação reafirma os conceitos de fisiopatologia das doenças valvares e nos direciona para compreendermos melhor um possível momento mais adequado de intervenção. Será que abordar pacientes sem acometimento do lado direito seria o ideal? Essa é uma hipótese levantada e com plausibilidade fisiopatológica.