Insuficiência Pulmonar

“Avaliação em T4F”

Dentre as cardiopatias congênitas, a Tetralogia de Fallot (T4F) é considerada a forma cianótica mais comum, causada pela combinação de 4 defeitos: obstrução da via de saída do ventrículo direito, dextroposição da aorta sobre o septo interventricular, comunicação interventricular e hipertrofia do ventrículo direito (VD).

Após a cirurgia reparadora da T4F na infância, o risco de sequelas hemodinâmicas aumenta com o passar dos anos, sendo a mais frequente a insuficiência valvar pulmonar residual (figura 1).

Figura 1: Fluxo de regurgitação valvar pulmonar (setas) em imagem de cine-ressonância.

Pacientes geralmente toleram por muito tempo sintomas relacionados a insuficiência valvar pulmonar. Com o passar dos anos, sintomas decorrentes da dilatação e disfunção do VD, arritmias cardíacas e intolerância ao exercício tornam-se cada vez mais limitantes. Após 25 anos da cirurgia a mortalidade aumenta significativamente de 0,24% para 0,94% ao ano sendo a morte súbita a principal causa de óbito.

Pacientes sintomáticos com insuficiência valvar pulmonar significativa tem indicação de substituição valvar cirúrgica ou percutânea. Porém o momento ideal para a intervenção valvar pulmonar em pacientes assintomáticos permanece incerto.

Estudos já demonstraram que esperar por sintomas não é uma boa estratégia para definir o melhor momento da intervenção. Neste estágio grande parte dos pacientes já terá sequelas hemodinâmicas irreversíveis. Por outro lado, a substituição valvar pulmonar quando realizada em pacientes muito jovens está associada a deterioração precoce da prótese e maior número de reoperações.

Embora possa ser realizada no pré-operatório de cirurgia de T4F, a ressonância magnética cardíaca (RMC) tem seu principal papel no acompanhamento pós-operatório de pacientes submetidos a cirurgia de correção de T4F, fornecendo informações relevantes que ajudam a definir o melhor momento da intervenção.

A análise volumétrica e funcional do VD pela RMC é realizada diretamente pelo método de Simpson no eixo curto do coração sem necessidade de extrapolação geométrica. Planos de corte adicionais podem ser incluídos para garantir a avaliação adequada da via de saída do VD quanto a presença de estenose residual ou aneurisma relacionado a infundibulectomia.

A insuficiência valvar pulmonar é estimada pela análise de fluxo através da válvula pulmonar obtida com a sequência de contraste de fase pela RMC. O volume e a fração regurgitante são acuradamente quantificados e a extensão da insuficiência pulmonar determinada. Fração regurgitante superior a 20% é considerada significativa (moderada-importante) (figura 2). A regurgitação valvar tricúspide, consequente da progressiva dilatação do VD também pode ser estimada pela técnica de contraste de fase.

Figura 2: Cálculo do volume e da fração regurgitante da valva pulmonar. Em a, planejamento do plano de corte acima da valvar pulmonar (linha branca) na sequência de cine-ressonância. Em b, curva de fluxo gerada pela análise da região de interesse (contornos brancos). Em c, imagem de magnitude e em d, imagem de fase na sequência de contraste de fase.

A RMC permite ainda, a detecção de fibrose miocárdica geralmente relacionada a ampliação cirúrgica da via de saída do VD. A presença de fibrose miocárdica extensa tem valor prognóstico e é um dos critérios para indicação de estudo eletrofisiológico e/ ou cardiodesfibrilador implantável (figura 3).

Figura 3: Aneurisma na via de saída do ventrículo direito (seta) em imagem de cine-ressonância (a). No mesmo plano de corte (b) é possível observar a área de fibrose miocárdica na região do aneurisma (seta).

A fração regurgitante valvar pulmonar significativa associada à volume diastólico/ sistólico indexados do VD elevados ou disfunção sistólica de um ou ambos os ventrículos são os parâmetros mais utilizados para definir o melhor momento da troca valvar em pacientes assintomáticos após a correção de T4F (figura 4).

Figura 4: Da esquerda para a direita, observe o aumento do jato regurgitante pulmonar durante a diástole ventricular na sequência de cine-ressonância. APD: artéria pulmonar direita. APE: artéria pulmonar esquerda.

Tem sido demostrado que volume diastólico final do VD indexado (VDFVDi) entre 150-170 ml/m2 ou volume sistólico final do VD indexado (VSFVDi) entre 82- 90 ml/m2 no pré-operatório retornam ao normal após a troca valvar. Valores acima tem pior resultado pós operatório, bem como a presença de disfunção biventricular e hipertrofia.

Recente guideline americano sobre o tema, preconiza a abordagem cirúrgica ou percutânea em pacientes assintomáticos com insuficiência valvar pulmonar significativa e/ ou obstrução na via de saída do VD se pelo menos 1 dos critérios seguintes estiver presente: diminuição objetiva da capacidade de exercício, dilatação progressiva do VD (VDFVDi ≥ 160ml/m² e/ou VSFVDi ≥ 80ml/m2) e/ou regurgitação valvar tricúspide moderada; disfunção sistólica do VD progressiva; e obstrução na via de saída do VD com pressão sistólica > 80mmHg. A realização de RMC no acompanhamento pós-operatório é considerada o método de escolha e recomendada regularmente.

Literatura Sugerida:

  1. Beurskens NEG, Gorter TM, Pieper PG, et al. Diagnostic value of Doppler echocardiography for identifying hemodynamic significant pulmonary valve regurgitation in tetralogy of Fallot: comparison with cardiac MRI. Int J Cardiovasc Imaging. 2017;33:1723–1730.
  2. Tatewaki H, Shiose A. Pulmonary valve replacement after repaired Tetralogy of Fallot. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018;66:509–515.
  3. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. vol. 139. 2019.


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