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Dupla lesão aórtica
“Double Trouble”[/vc_column_text][vc_column_text]
A ocorrência de valvopatias concomitantes sempre foi um grande desafio, tanto do ponto de vista diagnóstico, quanto do ponto de vista de classificação e manejo, visto termos situações complexas sobre repercussão hemodinâmica e sintomatologia clínica.
Com a estenose aórtica não seria diferente, existem publicações que demonstram que uma dupla lesão aórtica agrega a um pior prognóstico do que quando temos lesões isoladas, inclusive ao ponto de uma dupla lesão moderada ser pior do que uma grave isolada, mas isso ainda é controverso.
A fisiopatologia dessa dupla lesão é complexa e pode confundir o ecocardiografista. Nesse contexto, encontramos uma sobrecarga de pressão e volume com balanceamento de acordo com a gravidade e cronicidade das lesões. Muitas das vezes, o estímulo a hipertrofia concêntrica evita que ocorra dilatação ventricular na coexistência de sobrecarga volêmica, o que interfere diretamente na indicação de intervenção que consta nos guidelines.
Além disso, a questão de um hiperfluxo criado pela regurgitação, elevando os gradientes transvalvares podendo inclusive aumentar o stress de parede levando a graus variáveis de fibrose miocárdica em compasso distinto do esperado em lesões isoladas.
Óbvio que o grau de repercussão hemodinâmica vigente, com impacto nas funções sistólica e diastólica e o grau de dilatação ventricular são parâmetros que impactam diretamente no prognóstico evolutivo desses pacientes.
A recomendação atual de avaliação desses casos duvidosos é com exames de imagem multimodalidade, em conjunto com ressonância para lesões regurgitativas e com tomografia para as estenóticas.
Em casos ainda mais complexos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e um estado de baixo fluxo, podemos lançar mão do uso do ecostress com dobutamina, embora pouca literatura sobre isso seja encontrada.
Em resumo, no atual momento da valvopatia, a indicação de intervenção nesses pacientes deve ser basear numa abordagem de imagens multimodalidade a depender dos graus de lesão, bem como discussão dos diversos aspectos em Heart Team e o grau de repercussão hemodinâmica encontrado no caso. E, claro, o mais importante, a sintomatologia do paciente. Pouco adianta toda a essa discussão se o paciente é assintomático verdadeiro, ou seja, realizando testes de esforço com boa capacidade funcional documentada.
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Literatura Sugerida:
- Ong G, Pibarot P. Combined aortic stenosis and regurgitation: double the trouble. Heart. 2019;105(19):1515-1522.
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