Insuficiência Tricúspide

A definição de insuficiência tricúspide é a falha em evitar o refluxo de sangue do interior do ventrículo direito para o átrio direito, durante a sístole ventricular. De forma fisiológica, um pequeno escape é esperado e, inclusive, é o que propicia a estimativa da pressão sistólica na artéria pulmonar, visto que através da velocidade máxima desse refluxo fisiológico, podemos utilizar a fórmula de Bernoulli modificada e estimar esse valor.

Sendo assim, para ser considerada com repercussão hemodinâmica, a insuficiência tricúspide deve ser ao menos moderada, ou seja, com orifício efetivo de refluxo maior do que 0,2cm2.

Tratamento
O tratamento da insuficiência tricúspide ainda é uma grande discussão no meio acadêmico. Se buscarmos referências de 20-30 anos atrás, veremos que essa lesão deveria ter manejo quase que exclusivamente clínico, pois era rotineiramente mencionado que a tricúspide não causava repercussão clínica, muito menos impacto na sobrevida.

Com o avançar das investigações, viu-se que esse conceito era equivocado e que isso privava diversos indivíduos de um claro benefício, tanto de sobrevida, quanto o mais importante, qualidade de vida.

Para compreendermos o tratamento, vamos separar muito bem segundo a etiologia. O acometimento primário é mais claro e deve ter a intervenção indicada assim que o indivíduo seja classificado como estágio D. A utilização de drogas nesse estágio deve servir apenas para alívio de sintomas e ponte para a intervenção definitiva.

A principal indicação aqui é a plástica valvar com implante de anel semirrígido. As vantagens desse método é que preserva mais a anatomia e evita a exposição aos riscos inerentes de uma prótese valvar.

Em caso de impossibilidade de realizar a plastia, deve-se proceder com a troca valvar com implante de biopótese, devido aos riscos trombóticos elevados do lado direito do coração. A prótese mecânica é a última opção e deve ser evitada ao máximo, pois mesmo mantendo o indivíduo dentro da faixa terapêutica de anticoagulação, a chance de eventos é elevada.

Casos de elevado risco cirúrgico e outros em fase experimental podem ter abordagem percutânea com implante de clips ou bandagens em anel, mas isso depende de intensa discussão de Heart Team e ainda está em fase inicial de desenvolvimento.

Falando da etiologia secundária, que é a mais prevalente, devemos buscar o que temos de mais robusto na literatura atualmente. Diversas publicações, inclusive grandes metanálises nos mostram que, em caso de insuficiência tricúspide funcional isolada, o acompanhamento clínico é similar a intervenção cirúrgica, ou seja, não há benefício na intervenção com as técnicas e materiais que dispomos hoje.

No caso de lesão concomitante a outra valvopatia, a abordagem deve seguir a indicação da valva do lado esquerdo. Em caso de indicação, a correção de uma insuficiência tricúspide funcional deve ser feita no mesmo tempo cirúrgico, de forma concomitante. Vale pontuar os critérios de indicação: insuficiência tricúspide moderada ou importante e/ou anel tricúspide maior ou igual a 40mm. Aqui também a indicação é de plastia com anel semirrígido.

Com o recente desenvolvimento de diversos dispositivos de tratamento transcateter, podemos ter uma mudança nesses resultados, visto serem intervenções menos agressivas e com resultados potencialmente interessantes. Hoje não temos evidência de abordagem isolada, mas talvez com desenvolvimento de anéis e clips mais eficientes essa evidência mude nos próximos anos.

Para finalizar, muito se falava sobre a hipertensão arterial pulmonar contraindicar a intervenção na valva tricúspide. A leitura que devemos ter dessa informação é diferente: a hipertensão arterial pulmonar é um marcador negativo de prognóstico, mas não um fator de contraindicação. Exceção se faz nos indivíduos com hipertensão arterial pulmonar fixa e de grau importante (> 70mmHg) com disfunção sistólica importante do ventrículo direito. Nesse ponto o timing para a intervenção já se perdeu há tempos.

Casos com hipertensão arterial pulmonar importante, mas secundárias a elevação da PD2 do ventrículo esquerdo, devem ser encorajados a intervenção, pois a solução da lesão à esquerda, geralmente resolve essa hipertensão arterial pulmonar, fazendo o ventrículo direito com a valva tricúspide plastiada lidar bem com a nova situação hemodinâmica.

Literatura Sugerida:
1 – Otto CM, Bonow RO. A Valvular Heart Disease – A companion to Braunwald’s Heart Disease. Fourth Edition, 2014.

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