Insuficiência Tricúspide

Qual a importância em intervir nas patologias da valva tricúspide? Qual o momento ideal? Qual a melhor abordagem? Novas técnicas devem mudar as estratégias que temos atualmente? Neste artigo, traremos um pouco do universo misterioso e promissor da valva tricúspide. 

A patologia valvar tricúspide, em especial sua insuficiência, está intimamente relacionada às doenças das câmaras esquerdas. O atraso diagnóstico e o prolongamento de tratamento medicamentoso para compensação da insuficiência tricúspide podem implicar disfunção ventricular direita progressiva, com aumento de morbimortalidade. Nesse contexto, técnicas operatórias avançadas buscam suprir as deficiências terapêuticas na abordagem da valva tricúspide.

O conhecimento das particularidades do aparato valvar tricúspide é importante ao plano de tratamento transcateter. No seu entorno encontram-se: coronária direita, seio coronário e sistema de condução elétrico. A fina parede do ventrículo direito desencoraja a abordagem transapical. O ângulo entre a veia cava inferior e superior, além da presença de dispositivos cardíacos implantados, devem ser percebidos.

Cerca de 90% dos casos de regurgitação tricúspide são ocasionados por dilatação do anel valvar, secundária ao remodelamento ventricular direito, submetido à sobrecarga de pressão e/ou volume. Pelas diretrizes atuais, a gravidade da regurgitação tricúspide é dividida entre leve, moderada e severa. No artigo é proposto ainda duas gradações maiores de avaliação: massiva e torrencial. A importância também da localização do jato pode impactar na definição do tratamento.

Para a abordagem transcateter são possíveis as seguintes modalidades de tratamento: dispositivos de coaptação, anuloplastia, troca valvar e próteses de veia cava. 

Os dispositivos de coaptação são desenvolvidos para reduzir o refluxo valvar por meio de “grasping” dos folhetos (MitraClip/Triclip, PASCAL), “grasping” das cordoalhas tendíneas (Mistral) ou ocupando a lacuna de regurgitação (FORMA).

Os dispositivos de anuloplastia buscam mimetizar a cirurgia convencional, podendo ser de sutura direta (Trialign, TriCinch) ou através da inserção de anel de anuloplastia (Cardioband, Millipede IRIS, DaVingi TR, TRAIPTA).

As próteses de veia cava objetivam diminuir o refluxo do sistema venoso, aliviando a congestão sistêmica e auxiliando no equilíbrio hemodinâmico através do aumento da pressão atrial direita, com a redução do volume regurgitante.

A troca valvar transcateter ainda encara problemas específicos, como dimensões do anel requerendo grandes sistemas, riscos de lesões graves no sistema de condução, dificuldades de ancoragem da prótese devido a anéis não circulares e não calcificados.

As experiências em um primeiro momento com as intervenções transcateter na valva tricúspide mostraram que o procedimento foi bem tolerado e associado a baixa morbimortalidade. O maior registro no mundo de intervenções na valva tricúspide, intitulado TriValve, abrangendo 470 pacientes de alto risco cirúrgico, 73% deles admitidos por insuficiência cardíaca direita, evidenciou sucesso terapêutico em cerca de 80% dos casos, sendo o dispositivo mais utilizado o MitraClip (79%). Pressão basal sistólica da artéria pulmonar e a presença de ascite foram preditores de insucesso do procedimento. 

A escolha do dispositivo depende de múltiplos fatores. Atualmente, pela experiência previamente adquirida no tratamento da regurgitação valvar mitral, o MitraClip segue sendo o dispositivo mais utilizado no tratamento da insuficiência tricúspide. De maneira geral, pacientes com dilatação anular são considerados como potencialmente candidatos a dispositivos de reparo tipo “grasping” (“edge-to-edge repair”) ou anuloplastia. Em cenários de insuficiência cardíaca direita com remodelamento importante de ventrículo direito, opta-se preferencialmente por dispositivos de veia cava.