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Valvotomia Mitral Percutânea

Abordagem precoce?

Recentemente estamos acompanhando uma série de publicações sobre os achados de uma abordagem cirúrgica precoce em pacientes portadores de estenose aórtica e que tenham alguns marcadores de gravidade.

Inclusive já existem estratificações de resultados quando comparamos qual a técnica intervencionista utilizada, se cirurgia convencional, ou TAVI.

Seria possível ampliarmos esse raciocínio para outras valvopatias? Provavelmente sim, mas alguns aspectos deveriam ser levados em consideração, como baixa invasividade de determinada intervenção e características individuais do paciente.

Observando sob um mesmo espectro, a estenose mitral poderia ter uma avaliação semelhante. Os atuais guidelines referenciam o tratamento transcateter com valvotomia com balão como a primeira escolha nos pacientes sintomáticos e isso tem pouca discussão atualmente.

Mas com menor nível de recomendação, vem a abordagem com cateter balão em pacientes assintomáticos, mas com determinados complicadores, ou melhor dizendo, fatores de risco para deterioração clínica, como hipertensão arterial pulmonar, fibrilação atrial de início recente e até mesmo elevado risco de fenômenos tromboembólicos.

Em pacientes considerados assintomáticos e que tinham área valvar mitral entre 1 e 1,5 cm2, portanto considerados portadores de estenose mitral importante, a abordagem precoce com valvotomia mitral percutânea não reduziu os eventos duros como mortalidade cardiovascular, fenômenos tromboembólicos e complicações do procedimento. Mortalidade geral também foi semelhante aos pacientes que eram conduzidos de forma conservadora, com acompanhamento clínico.

Em centros de alta expertise, há uma tendência de tentar essa abordagem intervencionista em uma fase mais precoce, mas observado desfechos, não parece ter impacto positivo nessa estratégia.

Um dos fatos que pode justificar esses achados é a atual abordagem mais consistente em anticoagulação oral de pacientes com clara indicação. Isso, por si só já apresenta impacto no desfecho fenômeno tromboembólico, visto a vasta evidência na literatura dos benefícios da anticoagulação nesse contexto.

Outro dado interessante nessa linha é a baixa taxa de eventos adversos nesses pacientes ainda assintomáticos, mesmo após um acompanhamento tardio. Apenas 20 a 30% apresentam evolução para desfechos negativos ou necessidade de intervenção, segundo os atuais guidelines.

Essa avaliação se restringiu a pacientes com área ainda maior do que 1cm2, excluindo os considerados muito avançados, ou estenose mitral muito grave. Nesse contexto, a grande maioria acaba sendo sintomática e a evolução para sintomatologia é mais exuberante. Já esses pacientes com área valvar entre 1 e 1,5cm2 acabam tendo evoluções distintas.

E mesmo diante disso tudo, uma situação foi reafirmada, a segurança do procedimento em si. Mesmo não tendo impacto positivo na sobrevida, não apresentou complicações ou desfechos negativos relacionados ao procedimento.

Literatura Sugerida: 

  1. Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early percutaneous mitral commissurotomy or conventional management for asymptomatic mitral stenosis: a randomised clinical trial. Heart. 2021 Dec;107(24):1980-1986.

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