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Insuficiência Tricúspide após correção Mitral

Realmente importa?

Atualmente, de acordo com as últimas diretrizes, a correção concomitante da insuficiência tricúspide (IT) em pacientes que se submetem à cirurgia de correção de insuficiência mitral (IM) está indicada em caso de IT moderada ou grave, ou quando há dilatação do anel valvar, embora haja necessidade de melhor evidência para embasar tal recomendação. 

Ainda, por conta das diferenças fisiopatológicas entre etiologias de IM primária versus secundária, em se tratando de IM por isquemia, não se sabe qual a incidência de IT significativa após a correção da IM, nem o impacto prognóstico que a persistência da IT confere a este paciente multivalvar.

Assim, uma análise post-hoc proveniente de duas coortes de portadores de IM isquêmica que foram submetidos à correção cirúrgica (plastia ou troca valvar), mas que não abordaram a IT no mesmo momento, foi publicada em 2021. 

Os principais objetivos foram: verificar a incidência de pacientes com progressão do grau de IT, a incidência daqueles com IT pelo menos moderada e o impacto prognóstico de tais alterações após 2 anos da correção da IM. Foi definido como principal desfecho o composto MACE, que incluia: aumento de pelo menos 1 grau na classe funcional do NYHA, hospitalização por insuficiência cardíaca, AVC e necessidade de reabordagem da IM. 

Ao todo, 492 pacientes foram incluídos nesta análise, sendo que 60% apresentavam IT mínima quando a IM foi corrigida. Em 6,8% dos pacientes houve progressão da IT, isto é, apresentaram IT grave, piora do refluxo tricúspide em pelo menos 2 graus ou necessidade de reabordagem da IT em 2 anos. 

Após análise multivariada, o grau de IT no baseline, ablação cirúrgica de FA concomitantemente e tamanho do anel valvar indexado destacaram-se como preditores de IT moderada ou grave ao cabo de 2 anos, embora nenhum ponto de corte específico para o tamanho do anel valvar tenha despontado como bom preditor da progressão da IT. 

Embora já esperado, vale notar que cursaram com maior progressão da IT aqueles com recorrência de IM significativa após a correção, com maior incidência entre os que fizeram plastia versus troca da valva mitral. Por fim, embora a progressão da IT tenha sido associada a maior MACE nesse estudo, a maior parte dos eventos ocorreram à custa de piora da classe funcional e hospitalização por IC (desfechos não duros). 

Alguns pontos merecem destaque nesta discussão. Primeiro, comparativamente a outros estudos sobre o mesmo assunto, a incidência de progressão da IT foi muito menor do que o esperado (6% versus aproximadamente 30% em coortes retrospectivas). Para justificar tal achado, especula-se que a análise ecocardiográfica prospectiva e pré-determinada em momentos específicos reflita o verdadeiro grau da IT ao longo do tempo, enquanto análises retrospectivas tendem a reportar o grau mais grave de IT encontrado – e sabemos o grau de IT é altamente dependente das condições de carga e volemia. 

Segundo, a dilatação do anel valvar tricúspide não ter se demonstrado um bom preditor de progressão da IT pode ser explicada pela dificuldade em se obter medidas precisas dessa estrutura pela ecocardiografia bidimensional, dada sua natureza não circular e tridimensional. Com isso, tal resultado põe em xeque a real evidência em se indicar reparo da IT não grave simultâneo à correção da IM baseado exclusivamente no diâmetro do anel valvar.

Terceiro, o impacto clínico prognóstico da progressão da IT em pacientes com IM isquêmica corrigida cirurgicamente foi confirmado, o que corrobora os esforços para se evitar IT significativa residual quando da correção de IM por isquemia e suscita o estudo detalhado de outros preditores que possam associar-se a maiores taxas de refluxo tricuspídeo em longo prazo. 

Por fim, um estudo como este, derivado de dois estudos randomizados de boa qualidade técnica, de fato melhora o entendimento do comportamento da IT em pacientes que serão submetidos à cirurgia para correção de IM por doença coronariana. Entretanto, mais estudos prospectivos dedicados exclusivamente à análise da tricúspide, outrora denominada a “valva esquecida”, se fazem necessários para melhorar o nível de evidência das recomendações que norteiam nossa prática clínica.

Literatura Sugerida: 

  1. Bertrand PB, Overbey JR, Zeng X, et al; Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN). Progression of Tricuspid Regurgitation After Surgery for Ischemic Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):713-724.

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